Клинические рекомендации по острому фарингиту у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ: Острый фарингит неуточненный (J02.9)

Разделы медицины: Оториноларингология

Общая информация Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Фарингит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки

1

.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острый и хронический фарингит.

Острый назофарингит.

Синонимы: Катар глотки

Код протокола:

Код(ы) по МКБ 10: J02 Острый фарингит

J 31.2 Хронический фарингит

Сокращения, используемые в протоколе: ОРВИ – острая риновирусная инфекция

ОФ — острый фарингит

ППН – придаточные пазухи носа

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ХФ — хронический фарингит

Дата разработки протокола: май 2013.

Категория пациентов: фарингит распространён у лиц среднего и пожилого возраста, у детей чаще встречается назофарингит.

Пользователи протокола: врачи — оториноларингологи, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификацияОстрый фарингит: — вирусный;

— бактериальный;

— грибковый;

— аллергический;

— травматический.

Хронический фарингит: — катаральный;

— гиперпластический;

— субатрофический фарингит;

— атрофический;

— смешанный.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятийОсновные: 1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Физикальный осмотр.

3. Эпи-, мезо-, гипофарингоскопия.

Дополнительные: 1. Эндоскопия носоглотки и гипофаринкса.

2. ФГДС по показаниям.

3. Бакпосев поверхности слизистой глотки.

4. Цитологическое исследование по показаниям.

Диагностические критерии при остром фарингите и обострении хронического фарингитаЖалобы и анамнез: — неприятные ощущения в носоглотке, жжение, сухость;

— нередко скопление вязкой слизи;

— першение и иногда слабо выраженные боли в горле;

— заложенность и боль в ушах;

— головная боль в затылочной области;

— повышение температуры тела у детей (у взрослых острый фарингит (назофарингит) протекает без повышения температуры  тела);

— гнусавость, особенно у детей.

Физикальный осмотр: — может иметь место увеличение региональных лимфатических узлов, лу умеренно болезненные при пальпации.

Лабораторные исследования Культуральный метод, экспресс – определение стрептококкового антигена.

Инструментальные исследования У больных с отрым фарингитом и обострением хронического фарингита при фарингоскопии наблюдаются при:

— катаральном фарингите – отечность, инфильтрация слизистой оболочки глотки, яркая гиперемия, местами инъекция сосудами, задняя стенка покрыта слизистым отделяемым;

— гипертрофическом фарингите – инфильтрация и отечность боковых валиков, определяются лимфоаденоидные фолликулы в виде округлых возвышений;

— субатрофическом фарингите – сухость и бледность слизистой оболочки глотки;

— атрофическом фарингите – истонченная, тусклая, сухая слизистая оболочка, покрытая вязкой мокротой, инъецированная сосудами;

— при смешанной – признаки всех видов фарингита.

Показания к консультации других специалистов Для уточнения диагноза может потребоваться консультация инфекциониста, терапевта, гатроэнтеролога, невролога, эндокринолога.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика — При ОРВИ, в том числе гриппе, помимо глотки поражены другие отделы дыхательной системы. Воспалительный процесс имеет нисходящий характер, наблюдается региональный лимфоаденит.

— В ряде случаев неспецифический ринофарингит надо дифференцировать с дифтериным процессом, иногда острый фарингит сочетается с катаральной ангиной.

— Ринофарингит может сопровождать сфеноидит и этмоидит. Диагностику проводят с помощью эндоскопии и рентгенологического исследования ППН.

— У детей острый фарингит нужно дифференцировать от гонорейного ринофарингита. Учитывается, что гонококковая инфекция вызывает специфическое поражение глаз уже в период новорожденности.

— При хроническом фарингите: першение, щекотание, саднение, ощущения инородного тела, при гипертрофическом фарингите – эти явления выражены в большой степени, чем при катаральном фарингите.

— Атрофический фарингит – ощущения сухости в глотке, нередко затруднение глотания, и часто неприятный запах изо рта.

— Гиперкератоз (лептотрихоз) – на поверхности лимфоидных образований (втом числе небных миндалин) образуются пирамидоподобные остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2-3 мм. Микроскопическое исследование – нитчатые бактерии В.lepotrix.

— Упорные односторонние боли в горле могут быть вызваны удлинением шиловидного отростка, может пальпироваться над верхним полюсом нёбной миндалины. Невралгия языко-глоточного и блуждающего нервов могут быть причиной болей в горле, особенно у пожилых  людей.

Лечение

Цели лечения Основная цель лечения – добиться купирования неприятных субъективных ощущений в глотке и нормализации фарингоскопической картины.

Тактика леченияНемедикаментозное лечение: — диета;

— исключение курения, приема алкоголя.

Медикаментозное лечение: — местные антисептики в виде растворов для полоскания, таблеток, леденцов или драже для рассасывания во рту;

— системная антибиотикотерапия с целью предупреждения гнойных осложнений, нисходящей инфекции в случаях выраженной общей реакции с высокой температурой;

— местные иммуномодуляторы: лизатов бактерий смесь и др.;

— при аллергической природе фарингита назначают антигистаминные препараты;

— при хроническом фарингите лечение начинают с санации хронических очагов инфекции в области верхних дыхательных путей;

— при гипертрофических формах применяют полоскание изо — и гипертоническим растворами. Этими же растворами можно производить ингаляции и пульверизацию глотки;

— уменьшение отёчности слизистой оболочки — смазывание задней стенки глотки 3-5% раствором нитрата серебра, 3-5% раствором протеина серебра, 5-10% раствором танин-глицерина. Крупные гранулы на задней и боковых стенках глотки эффективно удалять с помощью криовоздействия, выпаривания лазером, ультразвуковой дезинтеграции, прижигания концентрированным 10-30% раствором нитрата серебра;

— лечение атрофического фарингита включает ежедневное удаление с поверхности слизистой оболочки глотки слизисто-гнойного отделяемого и корок. Для этой цели используют полоскания 0,9-1% раствором натрия хлорида с добавлением 4-5 капель 5% спиртового раствора йода на 200 мл жидкости. Эффективно применение препаратов морской воды. При обилии сухих корок проводят ингаляции протеолитическими ферментами (6-10 раз в день), в последующем назначают ингаляции растительных масел, содержащих ретинол, токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту.

Другие виды лечения Среди методов физиотерапии применяют электрофорез на подчелюстную область с 3-5% раствором калия йодида, воздействие инфракрасным лазером на слизистую оболочку задней стенки глотки и подчелюстные лимфатические узлы, грязевые или парафиновые аппликации на подчелюстную область. При лечении хронического атрофического фарингита показан электрофорез 0,5% раствором никотиновой кислоты на подчелюстную область (продолжительность процедуры 15-20 мин, на курс лечения 20 процедур).

Хирургическое вмешательство: нет

Профилактические мероприятия: — санация хронических очагов инфекции в полости рта и ВДП;

— лечение больных хроническим фарингитом, развившимся на фоне желудочно-пищеводного рефлюкса, проводят под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

Дальнейшее ведение — наблюдение у ЛОР-врача и ВОП, педиатра по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: — купирование неприятных субъективных ощущений в глотке;

— нормализация фарингоскопической картины.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Йод (Iodine)
Лизатов бактерий смесь
Морская вода (Sea-water)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Серебра нитрат (Argenti nitras)
Серебра протеинат (Silver proteinate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(R02AB) Антибиотики
(R06) Антигистаминные препараты для системного применения
(R02AA) Антисептики
(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Показания для госпитализации Лечение проводится в амбулаторных условиях.

Информация Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Оториноларингология национальное руководство 2008г. М. «ГЭОТАР-Медиа» чл.кор. РАМН В.Т.Пальчун. 2. Богомольский М.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология . Москва -2007-576с. 3. Жайсакова Д.Е., Кулимбетов А.С. Жуткыншак аурулары, Алматы, Эверов, 2009ж., 81бет. 4. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. Учебник для медицинских ВУЗов.- М., Медицина, 2008-656с. 5. Шеврыгин Б.В., Детская амбулаторная оториноларингология, Москва, Медицина, 1991, 255с. 6. Шеврыгин Б.В., Жайсакова Д.Е., Дифференциальная диагностика оториноларингологических заболеваний у детей, Алматы, 1998, 189с. 7. Клиническая анатомия носа. Кудайбергенова С.Ф.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Разработчик: Жайсакова Д.Е. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Казахского Национального Медицинского Университета им. С.Д. Асфендияров, президент ассоциации ЛОР-врачей г.Алматы.

Рецензент:  Есеналиева Р.Н. – к.м.н., зав. кафедрой ЛОР болезней Казахско-Российского Медицинского Университета

Конфликт интересов Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.

Указание условий пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации

Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz» клинические рекомендации по острому фарингиту у детей

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ)

Главный внештатный

специалист педиатр
Минздрава России
Академик РАН
А.А. Баранов

Главный внештатный

специалист по инфекционным
болезням у детей
Минздрава России
Ю.В.Лобзин

2015 г.

Оглавление

ОПРЕДЕЛЕНИЕ………………………………………………………………………………………………………………………. 5
КОД МКБ-10 ……………………………………………………………………………………………………………………………. 6
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ……………………………………………………………………………………………………………….. 6
ЭТИОЛОГИЯ…………………………………………………………………………………………………………………………… 6
ПАТОГЕНЕЗ ……………………………………………………………………………………………………………………………. 6
КЛАССИФИКАЦИЯ ……………………………………………………………………………………………………………….. 7
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ………………………………………………………………………………………………….. 7
ОСЛОЖНЕНИЯ ………………………………………………………………………………………………………………………. 7
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ……………………………………………………………………………. 7
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ ……………………………………………………………………………………………………….. 8
ЛЕЧЕНИЕ………………………………………………………………………………………………………………………………… 8
ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ …………………………………………………………………………………………………………………. 10
ПРОФИЛАКТИКА ………………………………………………………………………………………………………………… 10
ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ………………………………………………………………………………………………………….. 11

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ)
Данные клинические рекомендации разработаны профессиональной ассоциацией детских врачей Союз педиатров России, актуализированы и согласованы с
главным внештатным специалистом по инфекционным болезням у детей Минздрава
России в сентябре 2014г., рассмотрены, утверждены на XVIII Конгрессе педиатров
России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.
Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл.-корр. РАН Намазова-Баранова
Л.С., акад. РАН Ю.В. Лобзин, проф., д.м.н. А.Н. Усков, д.м.н., проф., Таточенко В.К.,
д.м.н. Бакрадзе М.Д., к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р., к.м.н. Полякова
А.С.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных
базах данных.
Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе.
При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидации рекомендаций
3

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.
От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций,
как инструмента повседневной практики.
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался
в отдельности.
Консультация и экспертная оценка
Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно
проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок
при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Сила рекомендаций (1-2) на основании соответствующих уровней доказательств (АС) и индикаторы доброкачественной практики (табл. 1) – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Таблица 1.
Схема для оценки уровня рекомендаций
Степень достоверности рекомендаций

Соотношение риска

и преимуществ

Методологическое качество имеющихся доказательств

Пояснения по применению рекомендаций

Сильная рекомендация, основанная на
доказательствах высокого качества

Польза отчетливо

превалирует
над
рисками и затратами, либо наоборот

Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые

доказательства,
представленные в какой-либо другой форме.
Дальнейшие исследования вряд ли
изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

Сильная рекомендация, которая может

использоваться
в
большинстве случаев
у преимущественного количества пациентов без каких-либо
изменений и исключений

Сильная рекомендация, основанная на
доказательствах умеренного качества

Польза отчетливо

превалирует
над
рисками и затратами, либо наоборот

Доказательства, основанные на

результатах РКИ, выполненных с
некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные
или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке
соотношения пользы и риска и
могут изменить ее.

Сильная рекомендация, применение которой возможно в

большинстве случаев

Сильная рекомендация, основанная на
доказательствах низкого качества

Польза, вероятно,

будет
превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот

Доказательства, основанные на

обсервационных
исследованиях,
бессистемном клиническом опыте,
результатах РКИ, выполненных с
существенными
недостатками.
Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

Относительно сильная

рекомендация,
которая может быть
изменена при получении доказательств
более высокого качества

Слабая
рекомендация, основанная на
доказательствах высокого качества

Польза сопоставима

с возможными рисками и затратами

Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных

РКИ или подтвержденные другими
неопровержимыми данными.
Дальнейшие исследования вряд ли
изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

Слабая

рекомендация.
Выбор
наилучшей
тактики будет зависеть от клинической
ситуации
(обстоятельств),
пациента
или
социальных
предпочтений.

Слабая
рекомендация, основанная на
доказательствах умеренного качества

Польза сопоставима

с рисками и осложнениями, однако в
этой оценке есть
неопределенность.

Слабая

рекомендация.
Альтернативная тактика в определенных
ситуациях
может
явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.

Слабая
рекомендация, основанная на
доказательствах низкого качества

Неоднозначность в

оценке соотношения пользы, рисков
и
осложнений;
польза может быть
сопоставима с возможными рисками и
осложнениями.

Доказательства, основанные на

результатах РКИ, выполненных с
существенными
ограничениями
(противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные
доказательства, представленные в
какой-либо другой форме.
Дальнейшие исследования (если
они проводятся), скорее всего,
окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.
Доказательства, основанные на
обсервационных
исследованиях,
бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта
расценивается как неопределенная.

Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

*В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное — соответствует уровню доказательности

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, обусловливающая синдром
катара верхних дыхательных путей (URI — upper respiratory infection) в англоязычной литературе), протекающий с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.
В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термин «острый
назофарингит» (в англоязычной литературе применятся термин «common cold» – простуда), поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит,
бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. ФКР по ведению детей с острым тонзиллитом и стенозирующим ларинготрахеитом (крупом).
Острый назофарингит диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле,
при этом исключают грипп и поражения другой локализации:
5


острый средний отит (соответствующие жалобы, отоскопия);

острый тонзиллит (преимущественное вовлечение небных миндалин, налѐты);
бактериальный синусит (отѐк, гиперемия мягких тканей лица, орбиты и др.
симптомы);
 поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания,
обструкция, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкуторного звука, хрипы в лѐгких);
При отсутствии указанных признаков вероятно вирусное поражение только верхних
дыхательных путей (ОРВИ – ринит, ринофарингит, фарингит), нередко сопровождающееся конъюнктивитом. Признак «красных глаз» является простым для оценки и, в то же
время, весьма специфичным для исключения бактериальной инфекции, не уступая по диагностической ценности лабораторным маркерам воспаления.
КОД МКБ-10
J00 — острый назофарингит (насморк).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте 0-5 лет переносят, в среднем,
6-8 эпизодов ОРВИ в год , в ДДУ особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, но в школе последние болеют
чаще . Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель и составляет (регистрируемая) 87-91 тыс на 100 тыс населения. Среди часто болеющих детей многие имеют аллергическую предрасположенность и/или бронхиальную гиперреактивность, что
обусловливает более яркую манифестацию даже легкой респираторной инфекции.
ЭТИОЛОГИЯ
ОРВИ вызывают около 200 вирусов, чаще всего риновирусы, имеющие более 100 серотипов, а также РС-вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, бокавирус, метапневмовирус, коронавирусы. Сходные проявления могут вызывать некоторые неполиомиелитные
энтеровирусы. Рино-, адено- и энтеровирусы вызывают стойкий иммунитет, не исключающий заражение другими серотипами; РС-, корона- и парагриппозный вирусы стойкого
иммунитета не оставляют.
Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую
оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (рукопожатие!) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).
Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего
вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным.
Инкубационный период большинства вирусов – 24-72 часа. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.
ПАТОГЕНЕЗ
Симптомы назофарингита являются результатом не столько повреждающего влияния
вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия
выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со
степенью привлечения полинуклеаров в подслизистый слой и эпителий, так и выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости
сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться 100-кратно, меняя его цвет с
прозрачного на бело-желтый (скопление лейкоцитов) или зеленоватый (пероксидаза) –
считать изменение цвета секрета признаком бактериальной инфекции нет никаких осно6

ваний. Коронавирусы оставляют клетки назального эпителия интактными, цитопатический эффект присущ аденовирусам и вирусам гриппа.

Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора («вирусно-бактериальная этиология ОРЗ» на основании, например, наличия у больного
лейкоцитоза) не подтверждается практикой: у большинства больных ОРВИ течет гладко
без применения антибиотиков. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко (1-5%
заболевших). Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки
они возникают чаще всего вследствие суперинфекции. Следует иметь в виду стрептококковый фарингит, который может не сопровождаться классической «ангиной с налетами»;
яркий, «алый» цвет небных дужек и особенно задней стенки глотки может свидетельствовать о стрептококковой инфекции. В таких случаях может помочь диагностический экспресс-тест. Также необходимо помнить о «немой» пневмонии, выявить клинически которую трудно (особенно, если не перкутировать больного).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Деление назофарингита по степени тяжести возможно в зависимости от уровня температуры и степени выраженности общих неспецифических симптомов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Варьирует в широких пределах, проявления вирусных инфекций различной этиологии
наслаиваются друг друга. У грудных детей обычны лихорадка, отделяемое из носовых ходов, иногда отмечается беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших
детей типичными проявлениями являются: насморк, затруднение носового дыхания (пик
на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже — головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го
дня) . У ряда детей после перенесенной ОРВИ некоторые симптомы, как, например,
кашель, могут сохраняться до 10-го дня и даже дольше.
Значительное большинство заболевших имеют нормальную или субфебрильную температуру, а среди госпитализированных чаще выявляется фебрильная лихорадка, которая
у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции . Сохранение такой температуры
более 3 дней (в отсутствие признаков гриппа или аденовирусной инфекции) должно
настораживать в отношении бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры
после кратковременного улучшения может говорить о том же, хотя чаще он является признаком суперинфекции.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения назофарингита наблюдаются нечасто, связаны с присоединением бактериальной инфекции и проявляются следующими признаками:
— сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после улучшения, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита;
— болезненные «щелчки» у пациентов младшего возраста, чувство «заложенности» уха
у старших детей – следствие дисфункции слуховой трубы при вирусной инфекции, обусловленное изменением давления в полости среднего уха, что может приводить к развитию острого среднего отита.
ОРВИ и, особенно, грипп предрасполагают (тем чаще, чем младше ребенок) к инфицированию легких, в первую очередь, пневмококком с развитием пневмонии. Кроме того,
респираторная инфекция является триггером обострения хронических заболеваний – чаще
всего бронхиальной астмы и инфекции мочевых путей.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
7

Обследование больного назофарингитом имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. Анализ мочи (в т.ч. с использованием тестполосок в амбулаторных условиях) обязателен у всех лихорадящих детей, т.к. 5-10% детей

грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную коинфекцию с клиническими признаками ОРВИ.
Анализ крови оправдан при более выраженных общих симптомах. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ,
при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 10-15∙109/л и даже выше. Такие
цифры сами по себе не могут обосновывать назначение антибиотиков, но могут быть поводом для поиска бактериального очага, в первую очередь, «немой» пневмонии, в отношении которой прогностичность (ППР) лейкоцитоза >15∙109/л достигает 88%, а СРБ >30
мг/л – почти 100%. Но у детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз может
достигать 20 ∙109/л и более.
Показаниями для рентгенографии органов грудной клетки являются:
— сохранение фебрильной температуры более 3 дней,
— выявление указанных выше высоких уровней маркеров воспаления,
— появление физикальных симптомов пневмонии (см. ФКР по ведению пневмонии у детей).
Следует помнить, что выявление на снимках усиления бронхососудистого рисунка и
тени корней легких, повышения воздушности не являются показанием для антибактериальной терапии.
Отоскопия – рутинный метод и при показан всем пациентам с симптомами назофарингита.
Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ в остром периоде (первые 10-12
дней) не показана – она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель .
Рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов не
имеет смысла, т.к. не влияет на выбор лечения, исключение составляет экспресс-тест на
грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при тонзиллите.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
 Острый назофарингит, конъюнктивит, тяжелое течение.
 Острый назофарингит, легкое течение.
При наличии назофарингита, а также других проявлений вирусной инфекции (ларингит, бронхит и т.д.), бактериальных осложнений, — выносить в диагноз «ОРВИ» не следует. Диагноз формулируется в соответствии с нозологической формой.
ЛЕЧЕНИЕ
ОРВИ — наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и
процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер
болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также
убедить их в достаточности минимальных вмешательств.
Противовирусная терапия, абсолютно оправданная при гриппе, менее эффективна
при ОРВИ и в большинстве случаев не требуется. Возможно назначение не позднее 1-2-го
дня болезни интерферона-альфа (код АТХ: L03AB05), однако, надежных доказательств его
эффективности нет. Может быть оправдано его введение в виде капель в нос – по 1-2 капли 3-4 раза в день, используют и ректальные суппозитории (интерферон альфа-2b) в течение 2-5 дней:
— новорожденные: возраст гестации 34
недель до 150 000 МЕ дважды в день;
— дети в возрасте от 1 месяца до 7 лет – 150 000 МЕ дважды в день;
8

— дети старше 7 лет – 500 000 МЕ дважды в день.

При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены:
умифеновир (код АТХ: J05AX13): дети 2-6 лет 0,05, 6-12 лет – 0,1, >12 лет – 0,2 г 4 раза
в день,
тилорон (код АТХ: J05AX): 60 мгсут в 1, 2, 4 и 6-й дни болезни.
Однако, у детей старше 7 лет при применении интерфероногенов лихорадочный период сокращается лишь на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким
фебрильным периодом не оправдано (2А) .
При гриппе А и В: в первые 24-48 часов болезни эффективны ингибиторы нейраминидазы (1А):
 осельтамивир (код АТХ: J05AH02) дети с 1 года по 4 мг/кг/сут 5 дней или
 занамивир (код АТХ: J05AH01) дети ≥5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в
день 5 дней.
На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют.
В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение внутривенного иммуноглобулина (код ATX: J06BA02), который содержит антитела к вирусам гриппа.
Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют (1А), в
т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов на рентгенографии, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом . Антибактериальная терапия в случае неосложненной
вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры.
Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.
Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты,
рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов,
при ОРВИ с коротким острым периодом неуместны. Для лечения ОРВИ не рекомендованы так называемые «безрецептурные препараты» как у детей до 6 лет (1А), так и у детей
6-12 лет (2А) .
Симптоматическая (поддерживающая) терапия – основа лечения ОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (2С).
Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического
раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия (2С) . Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У
маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальными ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение
в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У
старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.
Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты коротким курсом до 2-3 дней) не
укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа
(2С), а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, ксилометазолин (код АТХ: R01AB06) 0,5%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01-0,025%, у старших – более концентрированные растворы.
Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены
только с возраста 12 лет.
Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т°
9

25-30°С, (при ознобе и дрожи — дать парацетамол). Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39,5° С. Эти препараты вводят

при более низкой (38-38,5°С) температуре у детей до 3 месяцев, у детей с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой)
прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Назначение жаропонижающих при Т° >38,0°С более 3 дней может
затруднить диагноз бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с антибиотиками
чреваты маскировкой неэффективности последних и, соответственно, задержкой их смены. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов –
парацетамола (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/сут или ибупрофена (код АТХ: M01AE01) 2530 мг/сут.
У детей с жаропонижающей целью не применяют метамизол ацетилсалициловую
кислоту и нимесулид.
Купирование кашля: поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен
раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа – наиболее эффективный метод
его купирования. Кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой
оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании носом, устраняется теплым сладким
питьем (2С) или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих
антисептики (2С).
Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, при «простуде» не показаны ввиду неэффективности (2С), что было доказано в рандомизированных исследованиях .
Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных исследованиях и не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения
(ВОЗ) для лечения «простуды» (2В) .
Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении насморка и заложенности носа (2С) .
Прием витамина С (200 мг/сут) с начала ОРВИ не влияет на течение (2В) .
ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ
Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры.
Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении
состояния.
Госпитализация требуется при тяжелом течении и развитии осложнений.
ПРОФИЛАКТИКА
Борьба с передачей инфекции — тщательное мытье рук после контакта с больным, имеет
первостепенное значение. Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении
больного, в ДДУ – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания и длительности прогулок.
Закаливание защищает от инфицирования при небольшой дозе инфекта и, вероятно,
способствует более легкому течению ОРВИ.
Вакцинация. Несмотря на то, что вакцин против респираторных вирусов пока нет, ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес. снижает и заболеваемость ОРВИ .
У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия
(ФКР по оказанию медицинской помощи детям с БЛД), врожденные пороки сердца
(ВПС), нейромышечные расстройства) для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон используют паливизумаб — в/м, в дозе 15 мг/кг ежемесячно – от 3 до 5
введений
Бактериальные лизаты (код АТХ J07AX; код АТХ L03A; код АТХ J07AX; код АТХ
10

A01AB11; код АТХ R07AX; код АТХ L03AX) у часто болеющих ОРВИ детей, особенно организованных в детские коллективы могут сократить заболеваемость .

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием иммуномодуляторов (тактивин, инозин пранобекс и др. ), растительных препаратов или витамина С — нет.
ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ
Как указано выше, ОРВИ, в отсутствии бактериальных осложнений, скоротечны, хотя
и могут оставлять на 1-2 недели такие симптомы как отделяемое из носовых ходов, кашель. Мнение о том, что ОРВИ, особенно частые, приводят к развитию «вторичного иммунодефицита» безосновательно.

Литература

1. Heikkinen T, Järvinen A. The common cold. Lancet 2003; 361:51.
2. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка.
Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002 г.
3. Noah TL, Henderson FW, Wortman IA, et al. Nasal cytokine production in viral acute upper respiratory infection of childhood. J Infect Dis 1995; 171:584.
4. Pappas DE, Hendley JO, Hayden FG, Winther B. Symptom profile of common colds in
school-aged children. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:8.
5. Thompson M., Cohen H. D , Vodicka T.A et al. Duration of symptoms of respiratory tract
infections
in
children:
systematic
review
BMJ
2013;
347
doi:
(Published 11 December 2013)
6. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М. Педиатръ. 2012
7. Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Phillips CD, et al. Nose blowing propels nasal fluid into the
paranasal sinuses. Clin Infect Dis 2000; 30:387.
8. А.А. Баранов (ред.). Руководство по амбулаторно-клинической педиатрии. М.
Гэотар-Медиа. 2-е изд. 2009
9. Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD000247.
10. Papsin B, McTavish A. Saline nasal irrigation: Its role as an adjunct treatment. Can Fam
Physician 2003; 49:168.
11. Singh M, Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst
Rev 2013; 6:CD001728.
12. Little P, Moore M, Kelly J, et al. Ibuprofen, paracetamol, and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomised factorial trial. BMJ 2013;
347:f6041.
13. World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory
infections
in
young
children,
2001.
/> 14. Clemens CJ, Taylor JA, Almquist JR, et al. Is an antihistamine-decongestant combination
effective in temporarily relieving symptoms of the common cold in preschool children? J
Pediatr 1997; 130:463.
15. Taylor JA, Novack AH, Almquist JR, Rogers JE. Efficacy of cough suppressants in children. J Pediatr 1993; 122:799.
16. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in
children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2012;
8:CD001831.
17. Mathie RT, Frye J, Fisher P.Homeopathic Oscillococcinum(®) for preventing and treating
influenza and influenza-like illness. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:
18. Hemilä H, Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane
Database Syst Rev 2013; 1:CD000980.
19. Митюшин И.Л., Таточенко В.К., Бурцева Е.И. с соавт. Эпидемиологическая эффективность инактивированной субъединичной гриппозной вакцины Инфлювак у детей
Детский доктор 2001; 5-6, с. 39-44.
20. Litzman J, Lokaj J, Krejcí M, Pesák S, Morgan G. Isoprinosine does not protect against
frequent respiratory tract infections in childhood. Eur J Pediatr. 1999 Jan;158(1):32-7
21. Lissiman E, Bhasale AL, Cohen M. Garlic for the common cold. Cochrane Database Syst
Rev 2009; CD006206.
22. Linde K, Barrett B, Wölkart K, et al. Echinacea for preventing and treating the common
cold. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD000530.
23. А.А. Баранов, Л.С. Страчунский (ред.) Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации, 2007 г. КМАХ 2007; 9(3):200-210.
12

Обзор литературы

Т.В. Куличенко, А.М. Кабалоева, Ю.С. Лашкова, М.А. Лазарева

Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация

Диагностика острого фарингита у детей

Контактная информация:

Куличенко Татьяна Владимировна, заведующая отделением неотложной педиатрии с группой анестезиологии-реанимации ФГБНУ «Научный центр здоровья детей»

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-08-39, e-mail: Tkulichenko@yandex.ru Статья поступила: 16.06.2014 г., принята к печати: 21.07.2014 г.

Обзор литературы посвящен проблеме клинической и лабораторной диагностики острого фарингита у детей и подростков. Актуальность темы обусловлена повсеместным (до 70% пациентов с острым фарингитом) необоснованным назначением антибактериальных препаратов. Дифференциальная диагностика острого фарингита предполагает выявление больных с инфекцией, вызванной р-гемолитическим стрептококком группы А, которым требуется антимикробная терапия. В статье представлены современные рекомендации по микробиологической диагностике стрептококкового фарингита, раскрыты возможности применения экспресс-тестов для быстрой верификации диагноза. Ключевые слова: фарингит, этиология, р-гемолитический стрептококк группы А, клиническое течение, диагностика, экспресс-тесты, чувствительность, специфичность, лечение, дети.

(Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (4): 59-66)

ВВЕДЕНИЕ

Фарингит — вызванное различными вирусными и бактериальными агентами воспаление слизистой оболочки и подслизистых структур глотки. Острый фарингит является одним из наиболее частых заболеваний у детей во всех странах и ежегодно обусловливает более 7 млн обращений к врачу . Фарингит может предстать единственным проявлением болезни или быть одним из проявлений в структуре других симптомов общего заболевания (табл. 1), часто сочетается с тонзиллитом.

Большинство случаев фарингита (в практике педиатра — это пациенты с «красным горлом») обусловлены вирусами, протекают доброкачественно и не требуют специфического лечения, что позволяет их отнести к саморазрешающимся болезням. Среди возможных бактериальных возбудителей острого фарингита абсолютным лидером является р-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Диагностика острого фарингита, таким образом, направлена на дифференцирование вирусной инфекции и БГСА.

Антимикробная терапия при вирусном фарингите не принесет пациенту выздоровления, но может быть полезна при фарингите, обусловленном БГСА. Точность этиологической диагностики крайне важна и для предупреждения необоснованного применения антибактериальных препаратов у детей.

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ФАРИНГИТА

Респираторные вирусы, такие как вирус гриппа, парагриппа, риновирус, коронавирус, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус, являются наиболее частым этиологическим фактором острого фарингита у детей (см. табл. 1). Высокая частота этих вирусных инфекций, для которых дети являются «основным резервуаром», обычно регистрируется в холодные месяцы. Вирусное заболевание, протекающее с симптомом «красного горла» у ребенка, нередко могут вызывать вирусы Коксаки (Coxsackie) и ECHO (Enteric Cytopathic Human Orphan), вирус простого герпеса. Вирус Эпштейна-Барр часто ассоциируется с проявлениями тонзиллофарингита и картиной инфекционного мононуклеоза (спленомегалия, лимфаденопатия). Фарингит может отмечаться также в структуре краснухи, кори и инфекции, вызываемой цитомегаловирусом. БГСА является причиной 5-15% случаев острого фарингита у взрослых пациентов и 20-30% — у детей . Особенно часто болезни, ассоциирующиеся с БГСА, возникают в возрасте 5-15 лет. В странах с умеренным климатом пик распространения БГСА приходится на зимние и весенние месяцы.

Массовая иммунизация от дифтерии привела к значительному снижению частоты этой болезни в последние годы. Гонококковый фарингит встречается редко: обычно

T.V. Kulichenko, A.M. Kabaloyeva, Y.S. Lashkova, M.A. Lazareva

Scientific Center of Children’s Health, Moscow, Russian Federation

Diagnosis of Acute Pharyngitis in Children

This literature review is dedicated to the issue of clinical and laboratory diagnosis of acute pharyngitis in children and adolescents. Relevance of the topic is justified by omnipresent (up to 70% of patients with acute pharyngitis) unreasonable prescription of antibacterial drugs. Differential diagnosis of acute pharyngitis is aimed at identifying patients with the infection induced by group A р-hemolytic streptococcus requiring antimicrobial therapy. The article presents current recommendations on microbial diagnosis of streptococcal tonsillitis and a potential of using express tests for rapid diagnosis verification.

Key words: pharyngitis, etiology, group A р-hemolytic streptococcus, clinical course, diagnosis, express tests, sensitivity, specificity, treatment, children.

(Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2014; 11 (4): 59-66)

Обзор литературы

Таблица 1. Этиология и клинические проявления острого фарингита (цит. по )

Этиология острого фарингита Болезнь / Клинические проявления

Бактериальная

Streptococci

• Группа A Скарлатина, тонзиллит

• Группы C и G —

Анаэробы Ангина Венсана

Fusobacterium necrophorum Синдром Лемьера, перитонзиллярный абсцесс

Corynebacterium diphtheriae Дифтерия

Arcanobacterium haemolyticum Скарлатиноподобная сыпь

Yersinia enterocolitica Энтероколит

Yersinia pestis Чума

Francisella tularensis Туляремия (орофарингеальная форма)

Neisseria gonorrhoeae —

Вирусная

Риновирус «Обычная» простуда, ринит, ОРВИ

Коронавирус «Обычная» простуда, ринит, ОРВИ

Аденовирус Конъюнктивит, лихорадка, ринит, ОРВИ

Вирус простого герпеса 1 и 2-го типа Гингивит, стоматит

Вирус парагриппа «Обычная» простуда, ринит, синдром крупа, ОРВИ

Вирус Коксаки А Герпангина, синдром рот-кисть-стопа

Вирус Эпштейна-Барр Инфекционный мононуклеоз

Цитомегаловирус Цитомегаловирусный мононуклеоз

Вирус иммунодефицита человека Первичная ВИЧ-инфекция (СПИД)

Вирусы гриппа А и В Грипп

Микоплазменная

Mycoplasma pneumoniae Острое респираторное заболевание, пневмония

Хламидийная

Chlamydia psittaci Острое респираторное заболевание, пневмония

Chlamydia pneumoniae Пневмония

Примечание. ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция, СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита.

развивается у старших подростков и молодых взрослых, связан с орогенитальным сексуальным контактом с инфицированным партнером. Необходимо предполагать сексуальное насилие, если Neisseria gonorrhoeae обнаруживается при обследовании ребенка препубертатного возраста.

Бета-гемолитические стрептококки групп С и G могут вызывать острый фарингит, клинически сходный с инфекцией БГСА. Фарингит, обусловленный р-гемолитическим стрептококком группы С относительно часто встречается у студентов вузов и колледжей, у взрослых людей . С инфицированием стрептококками этой группы связывают эпидемический фарингит (вспышки в семьях, коллективах), распространяемый при употреблении кон-таминированных продуктов, например непастеризованного молока . Зарегистрированы вспышки пищевой инфекции и стрептококками группы G, но роль их в развитии эндемичного острого фарингита до конца не ясна. В литературе представлены факты возможного эпидемического распространения в детской популяции фарингита, обусловленного стрептококками группы G. Например, в одном из детских амбулаторных центров США в один сезон этот вид патогенов был выявлен у 25% обратившихся по поводу фарингита и тонзиллита детей, причем у большинства из них при ДНК-типировании зарегистрирован один и тот же штамм . Роль стрептококков группы G в развитии фарингита недооценивается по разным причинам. Прежде всего, для выявления этих микроорганизмов требуется анаэробная инкубация биоматериала, чего многие лаборатории не применяют рутинно для

исследования образцов из глотки. Кроме того, стрептококки групп С и G резистентны к бацитрацину, а лаборатории обычно сообщают только о бацитрацинчувстви-тельных стрептококках (подразумевая БГСА). Наконец, многие клиницисты в последние годы крайне редко направляют биоматериал из глотки для культурального исследования, полностью полагаясь на результаты экспресс-тестов на БГСА, но стрептококки групп С и G при этом не идентифицируются .

Arcanobacterium haemolyticum является редкой причиной фарингита, обычно встречается у подростков. Еще реже фарингит вызывают другие бактерии, такие как Francisella tularensis и Yersinia enterocolitica, микст-инфекции анаэробными бактериями. Инфекции Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae могут быть причиной острого фарингита у взрослых людей.

В последние годы появляется все больше сообщений о выделении Fusobacterium necrophorum в биоматериале из глотки у подростков и молодых взрослых с нестрептококковым фарингитом . В ряде исследований предполагается этиологическая роль F. necrophorum в случаях рецидивирующего или персистирующего фарингита (с/без бактериемии или синдрома Лемьера) .

F. necrophorum рассматривается как причинный агент в большинстве случаев синдрома Лемьера1, требующего незамедлительной антибактериальной терапии . Вместе с тем в настоящее время значение этого микроорганизма как первичного патогена в развитии острого фарингита остается лишь предположением.

Синдром Лемьера — редкое, но тяжелое осложнение ангины, постангинальный анаэробный сепсис; характеризуется наличием 4 признаков: первичный очаг инфекции в ротоглотке; септицемия, подтвержденная положительным культуральным исследованием; клинические или рентгенографические признаки тромбоза внутренней яремной вены и не менее одного метастатического очага. В литературе описано несколько сотен случаев заболевания. На долю больных младше 18 лет приходится менее 20% случаев. Заболеваемость составляет 1 на 1 млн населения в год.

Такие микробы, как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, нередко высеваются в мазках из зева у здоровых детей и пациентов с острым фарингитом, однако их этиологическая роль при этом заболевании не доказана и не требует назначения антибактериальных препаратов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОСТРОГО ФАРИНГИТА

Острый БГСА-фарингит характеризуется определенной клинической картиной (табл. 2). Болезнь обычно манифестирует болью в горле, как правило, начинаясь внезапно. Характерны лихорадка, интоксикация, боль при глотании, головная боль, иногда тошнота, рвота и боли в животе. При осмотре в типичных случаях выявляются яркая эритема небных миндалин и задней стенки глотки («пылающий зев»), нередко с экссудативными наложениями на миндалинах, а также увеличение подчелюстных лимфоузлов. Реже могут отмечаться яркая гиперемия, отек увулы, петехии на твердом небе, скарлатиноподобная сыпь. Ни один из этих симптомов не является патогномо-ничным для БГСА-фарингита. У многих больных стрептококковый фарингит протекает с умеренно выраженными проявлениями, то есть легче, чем представлено в «классическом» описании болезни. Необходимо также помнить, что выявление БГСА возможно не только у больного стрептококковым фарингитом, но и у носителя БГСА, обратившегося по поводу интеркуррентной вирусной инфекции.

Скарлатина представляет собой инфекцию верхних дыхательных путей в сочетании с характерной сыпью, обусловленной продукцией стрептококком группы А пирогенного экзотоксина (эритрогенный токсин) у лиц, не имеющих антитоксических антител. Скарлатина встречается реже и в последние годы менее контагиозна; вместе с тем вспышки цикличны, зависят от преобладания токсинпро-дуцирующих штаммов и иммунного статуса популяции. Распространение скарлатины, ее эпидемиологические особенности и возрастной контингент сходны с таковыми при БГСА-фарингите. Сыпь при скарлатине возникает в течение 24-48 ч от начала болезни или может быть первым ее проявлением. Часто высыпания проявляются на шее и распространяются на туловище и конечности; представлены диффузными красными папулезными элементами с высокой интенсивностью в кожных складках (в подмышечных зонах, в паху). Сыпь обычно мелкоточечная, по типу «манной крупы» или «гусиной кожи»; при пальпации возникает ощущение шероховатости кожи. На лице сыпи меньше: характерны белый носогубный треугольник и яркая эритема на щеках. Спустя 3-4 дня

сыпь начинает разрешаться, при этом возникает шелушение кожи: сначала на лице, постепенно спускается на все туловище и конечности, что может быть похоже на последствия умеренного солнечного ожога кожи. Шелушение кожи может ограничиваться только лишь ладонями и стопами. Симптомы ангины аналогичны таковым при БГСА-фарингите. Может отмечаться отечность сосочков языка («земляничный язык»).

Аденовирусный фарингит может ассоциироваться с конъюнктивитом и сопровождаться фарингоконъюнктивальной лихорадкой. Симптомы фарингита и лихорадки обычно сохраняются в течение 7 дней, конъюнктивит может продолжаться до 2 нед. Для этого заболевания характерны эпидемические вспышки, хотя встречаются и спорадические случаи; возможно заражение в бассейнах.

Отсутствие лихорадки или наличие таких клинических симптомов, как конъюнктивит, кашель, осиплость голоса, стридор, стоматит, внезапная экзантема и диарея, свидетельствуют о низкой вероятности инфекции БГСА. Для острого фарингита, обусловленного аденовирусом, типичны лихорадка, эритема задней стенки глотки, увеличение небных миндалин и появление на них экссудативных наложений, увеличение шейных лимфоузлов.

Энтеровирусы могут вызывать острый фарингит, особенно летом и ранней осенью. При этом отмечается яркая гиперемия задней стенки глотки, иногда с микровезикулами на небных дужках, однако экссудат на миндалинах и лимфаденопатия не характерны. Болезнь протекает обычно с высокой лихорадкой в течение нескольких дней. Герпангина является специфическим проявлением инфекции вирусами Коксаки A, B или ECHO и характеризуется лихорадкой, болезненными сероватобелыми папуло-везикулярными элементами на небных дужках и задней стенке глотки на фоне ее гиперемии. Эти высыпания разрешаются в течение 1 нед. Синдром рот-кисть-стопа вызывают вирусы Коксаки A16. При этом возникают болезненные везикулы и язвочки в ротоглотке, а также везикулы на ладонях и стопах, иногда распространяющиеся на конечности. Эта сыпь, как правило, сохраняется в течение 7 дней.

Первичная герпетическая инфекция, вызванная Herpes simplex 1-го и 2-го типов, обычно развивается у детей младшего возраста и протекает в форме гинги-востоматита с афтозными и везикулярными элементами на слизистой оболочке рта и губ, но не на задней стенке глотки. Гингивостоматит может сохраняться в течение 2 нед и часто ассоциируется с фарингитом и фебрильной лихорадкой. Боль при этом может быть настолько интенсивной, что ребенок отказывается от еды и питья, нуждается в регидратации. У подростков и взрослых

Таблица 2. Дифференциальная диагностика вирусного и р-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) фарингита

Симптомы БГСА-фарингита Симптомы вирусной инфекции, протекающей с фарингитом

Внезапное появление боли в горле Возраст 5-15 лет Лихорадка > 38°С

Гзловная боль, тошнота, рвота, боль в животе Ринит

Яркая гиперемия небных миндалин, задней стенки Конъюнктивит

глотки, небных дужек Осиплость голоса

Неровные наложения на миндалинах Кашель

Петехии на твердом и мягком небе Внезапная экзантема

Подчелюстной лимфаденит Скарлатинозная сыпь Сезонность: зима и ранняя весна Контакт с больным стрептококковой ангиной Стоматит и гингивит

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2014/ ТОМ 11/ № 4

Обзор литературы

вирус простого герпеса может вызывать легкий фарингит, не всегда сопровождающийся типичными везикулярными элементами на коже и слизистых оболочках.

Острый фарингит нередко выявляется у детей, а особенно у подростков и молодых взрослых с инфекционным мононуклеозом, обусловленным вирусом Эпштейна-Барр. При инфекционном мононуклеозе фарингит может иметь проявления, идентичные БГСА-инфекции. Дифференцировать эти два заболевания позволяют генерализованная лимфаденопатия, продолжительная лихорадка (1-3 нед), гепатоспленомегалия, свойственные моно-нуклеозу. Лабораторные исследования выявляют атипичные мононуклеары, гетерофильные антитела и специфические антитела к вирусу Эпштейна-Барр.

Острый фарингит, обусловленный A. haemolyticum, может иметь клиническую картину, идентичную БГСА-инфекции, включая скарлатиноподобную сыпь. Крайне редко A. haemolyticum вызывает мембранозный фарингит, сходный по внешнему виду с дифтерийным.

Дифтерия глотки характеризуется серовато-коричневыми фибринозными пленчатыми налетами, которые ограничиваются только небными миндалинами или распространяются на увулу, мягкое небо, заднюю стенку глотки, гортань, слизистую оболочку носа и трахеобронхиального дерева. Поражение нижних дыхательных путей может приводить к жизнеугрожающей обструкции респираторного тракта. Отек мягких тканей шеи и лимфаденопатия обусловливают развитие симптома бычьей шеи.

Несмотря на представленное разнообразие симптомов различных этиологических форм, дифференциальная диагностика этиологии фарингита и тонзиллита только на основании клинической картины не всегда возможна : для точного диагноза требуется бактериологическое подтверждение.

Лабораторная диагностика острого

стрептококкового фарингита

Решение о проведении микробиологического исследования у пациента с острым фарингитом принимается на основании клинической и эпидемиологической характеристики болезни (см. табл. 2). Контакт с больным фарингитом, обусловленным БГСА, высокая распространенность в популяции инфекции БГСА на момент обращения могут быть высоко значимы для диагностики. Микробиологическое исследование обычно не требуется у тех пациентов, у которых вероятность БГСА на основании клинической картины и эпидемиологического анамнеза крайне мала. Избирательность в использовании тестов на БГСА не только повышает долю положительных результатов, но и увеличивает качество диагностики, то есть способствует выявлению действительно больных острым стрептококковым тонзиллофарингитом, но не носителей БГСА. Именно с целью оценки вероятности стрептококкового фарингита и тонзиллита были разработаны специальные клинические шкалы : они позволяют идентифицировать пациентов с низким риском инфекции БГСА, которым не требуется проведение культурального исследования или экспресс-теста на БГСА. Клинические руководства в разных странах рекомендуют микробиологическое подтверждение БГСА-фарингита (культуральным методом или при помощи экспресс-теста) . Обоснованием такой рекомендации является необходимость назначения анти-бактеральной терапии именно в случаях острого стрептококкового фарингита, а также значительное уменьшение необоснованной антимикробной терапии у лиц с отрицательным результатом микробиологических исследований, то есть при вирусном фарингите .

Культуральное микробиологическое исследование

Получение культуры на кровяном агаре при исследовании мазков из ротоглотки служит стандартом для выявления БГСА в глотке и подтверждает клинический диагноз острого стрептококкового фарингита . При правильном техническом выполнении всех этапов культурального метода чувствительность его достигает 90-95% при наличии инфекции БГСА . На результат исследования оказывают влияние различные факторы. Одним из наиболее значимых является способ получения биоматериала . Мазок необходимо брать с поверхности обеих небных миндалин (или из лакун), а также с задней стенки глотки; не следует касаться при этом слизистой оболочки других участков ротовой полости. При сборе биоматериала у плохо сотрудничающего (сопротивляющегося) пациента при отсутствии иммобилизации шеи можно получить неадекватные образцы. Кроме того, ложноотрицательный результат может быть обусловлен предшествующим приемом антибиотика.

Использование анаэробной инкубации способствует положительному результату . Важное значение имеет и продолжительность инкубации: оптимальным является промежуток времени от 18 до 24 ч при температуре 35-37°C. Дополнительная инкубация при комнатной температуре увеличивает вероятность получения положительного результата культурального исследования. Таким образом, при отрицательном результате посева биоматериала из глотки через 24 ч рекомендуется его ревизия через 48 ч .

Клиническая значимость числа колоний БГСА в образце биоматериала из ротоглотки является сомнительной, хотя у пациентов с острым стрептококковым фарингитом обычно она выше, чем у носителей БГСА. Этот параметр, тем не менее, не является дифференцирующим .

Экспресс-тесты для выявления БГСА

Основным недостатком культурального метода является отсрочка в получении результата как минимум на 1 сут. Для незамедлительной диагностики инфекции БГСА непосредственно при обращении пациента были разработаны различные экспресс-тесты для выявления стрептококка группы А. Быстрая идентификация и назначение соответствующего лечения пациенту с фарингитом, обусловленным БГСА, способствуют уменьшению распространения инфекции, а также скорейшему возвращению больного к обычной жизни, к учебе или работе . Использование экспресстестов у пациентов в отделениях неотложной помощи и амбулаториях привело к значимому росту адекватности лечебных мероприятий при остром стрептококковом фарингите по сравнению с использованием культурального метода .

В основе первых экспресс-тестов лежал метод латекс-агглютинации, обладавший относительно низкой чувствительностью. Новые тесты на основе иммуноферментного анализа выгодно отличаются значительно более высокой чувствительностью и низкой частотой ложноположительных результатов. Совсем недавно появились экспресс-тесты, идентифицирующие БГСА посредством хемилюминесцентных ДНК-проб и оптического иммуноферментного анализа. В последние годы в нашей стране используется преимущественно иммунохроматографический Стрептатест (Dectra Pharm, Франция). В зависимости от метода, используемого для экспресс-диагностики, валидность различных тестов может различаться .

Валидность экспресс-тестов для выявления

инфекции БГСА

Для назначения любого диагностического исследования должны быть специфические показания. Чтобы соответствовать этим показаниям, исследования должны быть достаточно точными. Кроме того, они должны быть как можно менее дорогостоящими и/или наименее опасными из всех возможных в данном случае тестов. Нет абсолютно точных диагностических методов, и врачу часто бывает трудно интерпретировать их результаты. При обсуждении валидности (и, следовательно, целесообразности применения) любого диагностического теста прежде всего следует учитывать такие его характеристики, как чувствительность и специфичность.

Чувствительность — это доля действительно болеющих людей в обследованной популяции, которые по результатам теста выявляются как больные. Чувствительность теста — это мера вероятности того, что любой случай болезни будет идентифицирован с помощью теста. В клинике тест с высокой чувствительностью полезен для исключения диагноза, если результат отрицателен.

Специфичность — это доля всех людей, не имеющих болезни, то есть у которых тест отрицателен. Это мера вероятности правильной идентификации людей, не имеющих болезни, с помощью теста. В клинике тест с высокой специфичностью полезен для постановки диагноза в случае положительного результата.

Таким образом, чем выше чувствительность диагностического теста, тем меньше ложноотрицательных результатов; чем выше специфичность, тем меньше ложноположительных данных тестирования.

Специфичность экспресс-тестов достигает 95% при сопоставлении с исследованием биоматериала стандартным способом . Ложноположительные результаты при этом редки, следовательно, решение о терапевтической тактике может основываться только при положительном экспресс-тесте на БГСА . К сожалению, следует признать, что чувствительность экспресс-тестов значительно ниже, чем культурального

метода, и составляет, по данным разных исследователей, 70-97% .

В табл. 3 представлены результаты исследований, оценивавших валидность экспресс-тестов.

Общие принципы лабораторной диагностики

острого стрептококкового фарингита

Следует помнить, что ни культуральное исследование, ни экспресс-тесты не позволяют дифференцировать больных острым стрептококковым фарингитом от бессимптомных носителей БГСА с интеркуррентной вирусной инфекцией. Вместе с тем оба метода позволяют врачу воздержаться от назначения антибактериальной терапии у пациентов с отрицательными результатами микробиологических исследований. Именно в этом и заключается особая значимость лабораторной диагностики острой стрептококковой инфекции, поскольку в клинической практике не менее 70% пациентов с болью в горле получают антимикробные препараты , хотя болезнь обусловлена БГСА лишь в 20-30% случаев .

И результаты культурального исследования, и результаты экспресс-теста могут искажаться при действии различных факторов, прежде всего в зависимости от техники взятия биоматериала. Важно, что чувствительность обоих методов возрастает при высокой претестовой вероятности БГСА-фарингита . В связи с тем, что чувствительность экспресс-тестов у детей и подростков, по данным большинства исследований, не превышает 90%, а именно в этой возрастной группе частота инфекции БГСА особенно высока (20-30%), при отрицательном результате экспресс-теста возможно проведение повторного тестирования и при необходимости выполнить и культуральное исследование. У взрослых этого обычно не требуется в связи со значительно меньшей вероятностью острого стрептококкового фарингита .

Антистрептококковые антитела выявляются у пациентов, перенесших стрептококковую инфекцию ранее (табл. 4). Определение титра антистрептококковых антител (АСЛ-О) рекомендуется лишь при развитии негнойных

Таблица 3. Чувствительность и специфичность различных экспресс-тестов для выявления р-гемолитического стрептококка группы А у пациентов с симптомами острого фарингита и тонзиллита по сравнению с культуральным исследованием. Анализ данных литературы по результатам поиска в базе данных Pubmed за 1980-2014 гг.

Автор и год публикации результатов Число и возраст пациентов в исследовании Чувствительность (Se), % Специфичность (Sp), % Дополнительные комментарии

Soyletir G. и соавт., 1988 Нет данных 92 98 —

Dagnelie C.F. и соавт., 1998 n = 558 (4-60 лет) 65 96 При наличии > 3 клинических признаков Se = 75%

Lindbaek M. и соавт., 2004 n = 306 (дети и взрослые 97 95 —

Stingu C.S. и соавт., 2005 n = 168 (дети и взрослые) 62,3 78,3 —

Tanz R.R. и соавт., 2009 n = 1848 (дети 3-18 лет) 70 98 Для культурального исследования Se = 81%,Sp = 97%

Sarikaya S. и соавт., 2010 n = 100 (взрослые) 68,2 89,7 —

Flores Mateo G. и соавт., 2010 n = 211 (дети 1-14 лет) 90,3 78,4 Ложноотрицательный результат у 9,7%; ложноположительный — у 21,6%

Cohen J.F. и соавт., 2013 n = 1482 (дети) 89 — Большое влияние техники выполнения теста, в разных центрах Se 56-96%; в стационаре Se выше: OR 3,4

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2014/ ТОМ 11/ № 4

Обзор литературы

Рис. Интерпретация результатов экспресс-теста для диагностики острого БГСА фарингита и тонзиллита

Примечание. БГСА — р-гемолитический стрептококк группы А.

осложнений инфекции БГСА, таких как ревматическая лихорадка или острый гломерулонефрит . Для диагностики острого стрептококкового фарингита серологические тесты не используются, поскольку титр антистрептококковых антител может не достигать максимума даже в течение 3-8 нед после острой инфекции БГСА, а также может оставаться очень высоким в течение нескольких месяцев после перенесенной острой стрептококковой инфекции .

Выполнение иммунохроматографического теста для экспресс-диагностики ангины, вызванной БГСА (Стрептатест)

Для взятия микробиологического материала, как и в случае проведения стандартного культурального исследования, необходимо использовать шпатель и специальный ватный тампон. Мазок берется непосредственно с миндалин, задней стенки глотки, небных дужек, то есть со всех воспаленных, язвенных или экссудативных зон. Рекомендуется выполнять тест сразу же после взятия мазка. Если такой возможности нет, то следует хранить тампон с биоматериалом не более 4 ч при комнатной температуре в сухом, стерильном и герметично закрытом контейнере, или не более 1 сут в холодильнике.

Непосредственно перед проведением теста необходимо приготовить тест-полоску. В имеющуюся в тестовом наборе экстракционную пробирку следует налить 4 капли реагента А, затем 4 капли реагента В. При перемешивании раствор поменяет цвет с розового на бесцветный. Тампон с биоматериалом необходимо опустить в при-

готовленную в пробирке смесь реагентов, повернув его в растворе около 10 раз и оставив в пробирке на 1 мин. Затем тампон следует отжать о стенки пробирки и можно выбросить. Тест-полоска помещается в экстракционную пробирку с биоматериалом и реагентами в том положении, как указывают на ней стрелки. Тест-полоска может быть оставлена в пробирке до окончания теста. Результат оценивается через 5 мин. Если концентрация возбудителя инфекции высока, то результат может появиться в первую же минуту. Для того чтобы удостовериться в отрицательном результате, необходимо подождать 5 мин. Результаты, полученные после 10 мин экспозиции тестполоски в растворе, не следует принимать во внимание.

Оценка результата основывается на появлении или отсутствии фиолетовой полосы в тестовой зоне тестполоски (рис.). Появление полосы в этой зоне означает положительный результат вне зависимости от интенсивности ее окрашивания. Отсутствие полосы в тестовой зоне при наличии ее в зоне контроля оценивается как отрицательный результат при правильно выполненном тесте. Отсутствие полос в обеих зонах при проведении теста свидетельствует о неадекватном его выполнении и непригодности его для диагностики.

Безусловно, качество теста зависит от качества взятого образца. Ложноотрицательный результат может являться следствием плохого образца или ненадлежащего хранения мазка. Отрицательный результат может быть получен также у пациентов на начальном этапе заболевания и имеющих недостаточную концентрацию антигена. Таким образом, при наличии клинических данных в пользу БГСА-инфекции и получении отрицательного результата экспресс-теста необходимо взять новый мазок и протестировать его в культуральном исследовании.

Экспресс-тест не позволяет проводить количественную оценку концентрации БГСА. В редких случаях образцы с большим количеством S. aureus могут давать ложноположительные результаты.

Кому проводить экспресс-тест

и культуральное исследование на БГСА?

Риск развития острого БГСА фарингита и тонзиллита среди взрослых выше в случае наличия у них детей школьного возраста . Развитие первой ревматической атаки во взрослом возрасте имеет крайне низкую вероятность, даже при недиагностированном и нелеченом остром стрептокококковом фарингите. При клинической картине острой БГСА-инфекции у взрослых использование экспресс-диагностики позволяет принять

Таблица 4. Особенности оценки уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) в сыворотке у пациентов со стрептококковой инфекцией Норма АСЛ-О < 200 ЕД

Повышение АСЛ-О: недавно перенесенная или текущая инфекция БГС группы А, С и G

Подтверждает диагноз осложнений БГСА-инфекции (гломерулонефрит, ревматическая лихорадка, синдром PANDAS) при их проявлениях Положителен у 80% больных с осложнениями БГСА-инфекции Быстрое назначение антибиотика может повлиять на АСЛ-О Негативный тест не исключает диагноза БГСА-инфекции

При необходимости подтверждения диагноза стрептококковой инфекции (или ее осложнения), когда уровень АСЛ-О низкий при первичном исследовании, следует повторить анализ через 10 дней

АСЛ-О снижается в течение 6-12 мес после БГСА-инфекции

Примечание. БГСА — р-гемолитический стрептококк группы А; синдром PANDAS — детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections).

обоснованное решение о целесообразности антибактериальной терапии . Именно в этой возрастной группе, как это ни странно, имеет место избыточное использование антибиотиков при боли в горле .

Следует отметить, что у детей в возрасте до 3 лет острый БГСА фарингит и тонзиллит нередко ассоциируются с лихорадкой, слизисто-гнойным ринитом и лимфаде-нопатией, тогда как экссудативные элементы на небных миндалинах встречаются крайне редко. БГСА фарингит и тонзиллит обычно развиваются у детей школьного возраста (до 37%); у детей до 5 лет его частота ниже (до 24%), что подтверждает необходимость проведения экспрессдиагностики и культуральных исследований в этих возрастных группах больных . Распространенность острой БГСА-инфекции верхних дыхательных путей у детей до 3 лет оценивается в 10-14%, а по некоторым данным, не превышает 6% . Кроме того, развитие острой ревматической лихорадки не свойственно детям в этом возрасте . Среди всех случаев острой ревматической лихорадки в этом исследовании дети до 5 лет составили 5% больных, причем средний возраст заболевших равнялся 4 годам. Вероятно, это связано с необходимостью повторных контактов со стрептококковой инфекцией для развития аутоиммунной болезни .

Таким образом, тестирование этиологии острого фарингита у детей младше 3 лет без особых показаний не рекомендуется. К таким особым показаниям следует отнести наличие контактных лиц с острым БГСА-фарин-гитом в семье. Вероятность заражения другого члена семьи составляет в таком случае 25%, при этом речь идет лишь о клинически проявляющемся остром заболевании, а не о носительстве инфекции .

Целесообразность повторного тестирования на БГСА

При назначении антибактериальной терапии пациенту с верифицированным острым БГСА фарингитом или тонзиллитом клинический ответ обычно развивается в течение первых 24-48 ч лечения. Даже в случае отсутствия антимикробной терапии стрептококковый тонзиллофа-рингит является саморазрешающимся заболеванием в течение нескольких дней . Персистирование симптомов дольше означает развитие гнойных осложнений или хроническое носительство БГСА. В связи с этим обычно повторное тестирование (как экспресс-тестом, так и культуральным методом) на БГСА пациентов, которым была назначена адекватная антибактериальная терапия, нецелесообразно. Исключение составляют лишь пациенты с высоким риском развития острой ревматической атаки или больные с рецидивирующими эпизодами острого БГСА фарингита и тонзиллита. До 7-37% детей, получавших обоснованную и правильную антибактериальную терапию, имеют положительный экспресс-тест (или результат культурального исследования) после проведения курса лечения . В большинстве случаев неудачная терапия связана с носительством БГСА у этих пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, можно обобщить рекомендации по диагностике острого БГСА фарингита и тонзиллита .

1. Поскольку только клиническая картина не всегда позволяет однозначно различить БГСА и вирусную инфекции, необходимо проведение экспресс-теста для выявления БГСА в мазках из зева и/или культуральное исследование.

2. Вирусная этиология фарингита более вероятна в случае сопутствующих симптомов ринореи, кашля, микровезикул на небных дужках, афт на слизистых оболочках ротовой полости и осиплости голоса.

3. У детей и подростков в случае отрицательного результата экспресс-теста необходимо брать мазок для культурального микробиологического исследования (А)2.

4. Положительный результат экспресс-теста не требует проведения микробиологического исследования, поскольку является высокоспецифичным для БГСА-инфекции (А).

5. Рутинное исследование мазков из зева культуральным методом у взрослых с отрицательным результатом экспресс-теста на БГСА обычно не требуется, так как риск развития БГСА фарингита или тонзиллита у взрослых невысок, а вероятность развития ревматической лихорадки исключительно мала (В).

6. Исследование антистрептококковых антител (АСЛ-О) для диагностики БГСА фарингита и тонзиллита не рекомендуется, поскольку не отражает острую ситуацию в данный момент (А). Также не требуется исследования С-реактивного белка и лейкоцитарной формулы для дифференциальной диагностики острого БГСА фарингита и тонзиллита.

7. Диагностические тесты на БГСА-инфекцию обычно не рекомендуются у детей до 3 лет, поскольку для них не характерно развитие ревматической лихорадки, а частота стрептококкового фарингита и тонзиллита в этой возрастной группе очень низка. Тестирование на БГСА детей младше 3 лет может быть обоснованным при наличии у них таких факторов повышенного риска, как, например, наличие старших братьев и сестер с БГСА-инфекцией (В).

8. Рутинное использование экспресс-теста или культурального исследования после проведения антибактериального лечения не рекомендуется, однако может быть показано при определенных обстоятельствах (А).

9. Диагностическое тестирование или эмпирическая антибактериальная терапия у бессимптомных контактных лиц пациента с острым БГСА фарингитом или тонзиллитом не рекомендуется (В).

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Обзор литературы написан при поддержке компании

Dectra Pharma.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Initiative for Vaccine Research (IVR). Bacterial infections. Group A Streptococcus. World Health Organization. URL: vaccine _research/diseases/soa_bacterial/en/index3.html. Accessed March 20. 2о1э.

2. Gerber M. A. Diagnosis and Treatment of Pharyngitis in Children. Pediatr Clin N Am. 2005; 52: 29- 747.

3. Bisno A. L., Gerber M. A.,Gwaltney J. M.,Kaplan E. L.,Schwartz R. H. Practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-25.

4. Ebell M. H., Smith M. A., Barry H. C., Ives K., Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA. 2000; 284: 2912-8.

В скобках представлен уровень доказательности.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2014/ ТОМ 11/ № 4

Обзор литературы

5. Shulman S., Bisno A., Clegg H. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Infectious Diseases. Sept, 2012.

6. Meier F. A., Centor R. M., Graham Jr. I . et al. Clinical and microbiological evidence for endemic pharyngitis among adults due to group C streptococci. Arch Intern Med. 1990; 150: 825-9.

7. Arditi M., Shulman S. T., Davis A. T. et al. Group C beta-hemolytic streptococcal infections inchildren: nine pediatric cases and review. Rev Infect Dis. 1989; 11: 34-45.

8. Gerber M. A., Randolp M. F., Martin N. J. et al. Community wide outbreak of group G streptococcal pharyngitis. Pediatrics. 1991; 87: 598-606.

9. Amess J. A., O’Neill W., Giollariabhaigh C. N., Dytrych J. K. A six-month audit of the isolation of Fusobacterium necrophorum from patients with sore throat in a district general hospital. Br J Biomed Sci. 2007; 64: 63-5.

10. Jensen A., Hagelskjaer K. L., Prag J. Detection of Fusobacterium necrophorum subsp. funduliforme in tonsillitis in young adults by real-time PCR. Clin Microbiol Infect. 2007; 13: 695-701.

11. Batty A., Wren M. W., Gal M. Fusobacterium necrophorum as the cause of recurrent sore throat: comparison of isolates from persistent sore throat syndrome and Lemierre’s disease. J Infect. 2005; 51: 299-306.

12. Centor R. M., Geiger P., Waites K. B. Fusobacterium necrophorum bacteremic tonsillitis: 2 cases and a review of the literature. Anaerobe. 2010; 16: 626-8.

13. Riordan T. Human infection with Fusobacterium necrophorum (Necrobacillosis), with a focus on Lemierre’s syndrome. Clin Microbiol Rev. 2007; 20: 622-59.

14. Mclsaac W. J., Kellner J. D., Aufricht P., Vanjaka A., Low D. E. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004; 291: 1587-95.

15. Centor R. M., Witherspoon J. M., Dalton H. P, Brody C. E., Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981; 1: 239-46.

16. Wald E. R., Green M. D., Schwartz B., Barbadora K. A streptococcal score card revisited. Pediatr Emerg Care. 1998; 14: 109-11.

17. Attia M. W., Zaoutis T., Klein J. D., Meier F. A. Performance of a predictive model for streptococcal pharyngitis in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155: 687-91.

18. Linder J. A., Chan J. C., Bates D. W. Evaluation and treatment of pharyngitis in primary care practice: the difference between guidelines is largely academic. Arch Intern Med. 2006; 166: 1374-9.

19. Bisno A. L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics. 1996; 97: 949-54.

20. Snow V., Mottur-Pilson C., Cooper R.J., Hoffman J. R. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med. 2001; 134: 506-8.

21. Gerber M. A. Diagnosis of pharyngitis: methodology of throat cultures. In: Shulman S. T., ed. Pharyngitis: management in an era of declining rheumatic fever. New York: Praeger. 1984. Р. 61-72.

22. Gerber M. A. Comparison of throat cultures and rapid strep tests for diagnosis of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8: 820-4.

23. Schwartz R. H., Gerber M. A., McCoy P Effect of atmosphere of incubation on the isolation of group A streptococci from throat cultures. J Lab Clin Med. 1985; 106: 88-92.

24. Brien J. H., Bass J. W. Streptococcal pharyngitis: optimal site for throat culture. J Pediatr. 1985; 106: 781-3.

25. Kellogg J. A. Suitability of throat culture procedures for detection of group A streptococci and as reference standards for evaluation of streptococcal antigen detection kits. J Clin Microbiol. 1990; 28: 165-9.

26. Randolph M. F., Gerber M. A., DeMeo K. K., Wright L. Effect of antibiotic therapy on the clinical course of streptococcal pharyngitis. J Pediatr. 1985; 106: 870-5.

27. Gerber M. A., Shulman S. T. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A streptococci. Clin Microbiol Rev. 2004; 17: 571-80.

28. Tanz R. R., Gerber M. A., Kabat W., Rippe J., Seshadri R., Shulman S. T. Performance of a rapid antigen-detection test and throat culture in community pediatric offices: implications for management of pharyngitis. Pediatrics. 2009; 123: 437-44.

29. Johnson D. R., Kaplan E. L. False-positive rapid antigen detect ion test results: reduced specificity in the absence of group A streptococci in the upper respiratory tract. J Infect Dis. 2001; 183: 1135-7.

30. Soyletir G., Ener B., Basaran M. et al. Direct antigen detection for group A streptococcal pharyngitis: comparison of throat cultures and the direct antigen test. Mikrobiyol Bul. 1988; 22 (4): 322-6.

31. Dagnelie C. F., Bartelink M. L., van der Graaf Y. et al. Towards a better diagnosis of throat infections (with group A beta-haemolytic streptococcus) in general practice. Br J Gen Pract. 1998 Feb; 48 (427): 959-62.

32. Lindbaek M., Hoiby E. A., Lermark G. et al. Which is the best method to trace group A streptococci in sore throat patients: culture or GAS antigen test? Scand J Prim Health Care. 2004 Dec; 22 (4): 233-8.

33. Stingu C. S., Turcu T., Dimitriu S., Dimitriu D. The impact of a sore throat score on clinical management of streptococcal angina. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2005 Jan-Mar; 109 (1): 136-9.

34. Sarikaya S., Aktas C., Ay D., Cetin A., Celikmen F. Sensitivity and specificity of rapid antigen detection testing for diagnosing pharyngitis in the emergency department. Ear Nose Throat J. 2010 Apr; 89 (4): 180-2.

35. Flores M. G., Conejero J., Grenzner Martinel E. et al. Early diagnosis of streptococcal pharyngitis in paediatric practice: Validity of a rapid antigen detection test. Aten Primaria. 2010 Jul; 42 (7): 356-61. Doi: 10.1016/j.aprim.2010.01.011. Epub 2010 Mar 26.

36. Cohen J. F., Chalumeau M., Levy C. et al. Effect of clinical spectrum, inoculum size and physician characteristics on sensitivity of a rapid antigen detection test for group A streptococcal pharyngitis. 1007/s10096-012-1809-1. Epub 2013 Jan 23.

37. Linder J. A. Stafford R. S. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians. JAMA. 2001; 286: 1181-6.

38. Козлов С. Н., Страчунский Л. С., Рачина С. А. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Тер. архив. 2004; 76 (5): 45-51.

39. Shet A., Kaplan E. L. Clinical use and interpretation of group a streptococcal antibody tests: a practical approach for the pediatrician or primary care physician. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 420-6; quiz 27-30.

40. Johnson D. R., Kurlan R., Leckman J., Kaplan E. L. The human immune response to streptococcal extracellular antigens: clinical, diagnostic, and potential pathogenetic implications. Clin Infect Dis. 2010; 50: 481-90.

41. Komaroff A. L., Pass T. M., Aronson M. D. et al. The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. J Gen Intern Med. 1986; 1: 1-7.

42. Cooper R. J., Hoffman J. R., Bartlett J. G. et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001; 134: 509-17.

43. Linder J. A., Chan J. C., Bates D. W. Evaluation and treatment of pharyngitis in primary care practice: the difference between guidelines is largely academic. Arch Intern Med. 2006; 166: 1374-9.

44. Shaikh N., Leonard E., Martin J. M. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2010; 126: e557-64.

45. Nussinovitch M., Finkelstein Y., Amir J., Varsano I. Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in preschool children aged 3 months to 5 years. Clin Pediatr (Phila). 1999; 38: 357-60.

46. Rimoin A. W., Hamza H. S., Vince A. et al. Evaluation of the WHO clinical decision rule for streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child. 2005; 90: 1066-70.

47. Tani L. Y., Veasy L. G., Minich L. L., Shaddy R. E. Rheumatic fever in children younger than 5 years: is the presentation different? Pediatrics. 2003; 112: 1065-8.

48. Ellis N. M., Kurahara D. K., Vohra H. et al. Priming the immune system for heart disease: a perspective on group A streptococci. J Infect Dis. 2010; 202: 1059-67.

49. Lindbaek M., Francis N., Cannings-John R., Butler C. C., Hjortdahl P Clinical course of suspected viral sore throat in young adults: cohort study. Scand J Prim Health Care. 2006; 24: 93-7.

50. Zwart S., Rovers M. M., de Melker R. A., Hoes A. W. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ. 2003; 327: 1324.

51. Del Mar C. B., Glasziou P P, Spinks A. B. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD000023.

52. Kaplan E. L., Gooch I. W., Notario G. F., Craft J. C. Macrolide therapy of group A streptococcal pharyngitis: 10 days of macrolide therapy (clarithromycin) is more effective in streptococcal eradication than 5 days (azithromycin). Clin Infect Dis. 2001; 32: 1798-802.

53. Chiappini E., Regoli M., Bonsignori F. et al. Analysis of Different Recommendations From International Guidelines for the Management of Acute Pharyngitis in Adults and Children. Clin Ther. 2011; 33 (1): 48-58.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *