Можно ли без анализов поставить диагноз аллергический ринит?

Аллергический ринит представляет собой воспалительный процесс слизистой оболочки носа, которая возникает в результате воздействий разных аллергических раздражителей, а в данном случае аллергенов.

Проще говоря, аллергический ринит – это насморк, вызванный аллергической реакцией. Под воздействием аллергенов в слизистой носа начинается воспаление, которое и приводит к недугу. Как показывает статистика, ринит, как и аллергический кашель – одна из самых частых жалоб среди пациентов, обращающихся к аллергологам.

Данное заболевание возникает чаще всего у детей дошкольного возраста, когда ребенок начинает встречаться с веществами, способными вызвать аллергию. Тем не менее, не редки случаи аллергического ринита у взрослых — симптомы и лечение которого мы рассмотрим в этой статье.

Формы

В зависимости от тяжести аллергических проявлений различают ринит:

  • легкий — симптомы не сильно беспокоят (может проявляться 1-2 признаками), не сказываются на общем состоянии;
  • умеренный — симптоматика более выраженная, отмечается нарушение сна и некоторое снижение активности днем;
  • тяжелый — мучительные симптомы, нарушен сон, значительное снижение работоспособности, успеваемость ребенка в школе ухудшается.

По частоте и длительности проявлений различают:

  • периодический (например, весной во время цветения деревьев);
  • хронический — в течение всего года, когда аллергия связана с постоянным присутствием аллергенов
  • окружающей среде (например, аллергия на пылевых клещей).
  • интермиттирующий — острые эпизоды болезни продолжаются не более 4 дн. в нед., менее 1 мес.

При периодическом рините симптомы сохраняются не более четырех недель. Хронический ринит держится дольше, чем 4 недели. Это заболевание не только представляет огромный дискомфорт в повседневной жизни, но и может привести к развитию астмы. Поэтому, если вы заметили у себя или у ребенка ринит аллергической природы, вы должны как можно быстрее начать лечение. 

Причины возникновения

Почему возникает аллергический ринит, и что это такое? Симптомы недуга проявляются при попадании аллергена в глаза и носовые ходы человека, который отличаются гиперчувствительностью к определенным веществам и продуктам.

Самыми популярными аллергенами, которые могут вызвать аллергический насморк, являются:

  • пыль, при этом она может быть как библиотечной, так и домашней;
  • пыльца растений: маленькие и легкие частицы, переносимые ветром, попадая на слизистую носа, образуют реакцию, приводящую к такому заболеванию, как ринит.
  • пылевые клещи и домашние животные;
  • определенный продукт питания.
  • грибковые споры.

Причиной постоянного аллергического ринита, который продолжается на протяжении года, являются домашние пылевые клещи, домашние животные и плесневые грибки.

Симптомы аллергического ринита

Если симптомы аллергического ринита у взрослых не снижают работоспособность и не мешают сну, это свидетельствует о легкой степени тяжести, о средней степени тяжести свидетельствует умеренное снижение дневной активности и сна. В случае выраженных симптомов, при которых пациент не может нормально работать, учиться, заниматься досугом днем и спать ночью диагностируется тяжелая степень ринита.

Аллергический ринит характеризуется такими основными симптомами:

  • водянистые выделения из носа;
  • зуд и жжение в носу;
  • чихание, зачастую приступообразное;
  • заложенность носа;
  • сопение и храп;
  • изменение голоса;
  • желание почесать кончик носа;
  • ухудшение обоняния.

При длительном аллергическом рините из-за постоянного обильного выделения секрета из носа и нарушения проходимости и дренирования околоносовых пазухи слуховых труб возникают и дополнительные симптомы:

  • раздражение кожи у крыльев носа и над губами, сопровождающееся покраснением и отечностью;
  • носовые кровотечения;
  • нарушение слуха;
  • боль в ушах;
  • покашливания;
  • боль в горле.

Помимо локальных симптомов, наблюдаются и общие неспецифические симптомы. Это:

  • нарушения концентрации внимания;
  • головная боль;
  • недомогание и слабость;
  • раздражительность;
  • головная боль;
  • плохой сон.

Если вовремя не начать лечить аллергический ринит, то могут развиться другие аллергические заболевания — вначале конъюнктивит (аллергического происхождения), затем бронхиальная астма. Что бы этого не случилось, нужно вовремя начать адекватную терапию.

Диагностика

Для постановки диагноза аллергического ринита потребуется проведение:

  • клинического исследования крови на уровень эозинофилов, плазматических и тучных клеток, лейкоцитов, общего и специфических IgE антител;
  • инструментальных методик – риноскопии, эндоскопии, компьютерной томографии, риноманометрии, акустической ринометрии;
  • кожного тестирования для выявления причиннозначимых аллергенов, что помогает точно установить природу аллергического ринита;
  • цитологического и гистологического исследования выделений носовой полости.

Самое главное в лечении – выявить причину аллергии и избегать по возможности контакта с аллергеном.

Что делать при круглогодичном аллергическом рините

Круглогодичный насморк вызванный аллергической реакцией возникает на протяжении всего года. Подобный диагноз обычно выставляется человеку, если обострения насморка возникают не реже двух раз в сутки на протяжении девяти месяцев за год.

В этом случае стоит придерживаться определенных рекомендаций:

  • избегать промывания носа самостоятельно.
  • выбивать одеяла и подушки.
  • не пользоваться каплями от насморка.
  • очищать нос от слизи.
  • не курить.
  • еженедельно проводить влажную уборку квартиры.
  • пользоваться постельными принадлежностями из синтетических волокон.
  • хорошо проветривать постель.
  • избавиться от вещей, которые являются основными источниками домашней пыли.

В основе развития этого заболевания чаще всего лежит высокая концентрация аллергена, который длительное время воздействовал на организм человека.

Лечения аллергического ринита

Исходя из механизмов развития аллергического ринита, лечение взрослых больных следует направлять на:

  • устранение или уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами;
  • устранение симптомов аллергического ринита (фармакотерапия);
  • проведение аллерген-специфической иммунотерапии;
  • применение образовательных программ для пациентов.

Первоочередная задача — устранение контакта с выявленным аллергеном. Без этого любое лечение будет приносить лишь временное, достаточно слабое облегчение.

Антигистаминные препараты

Практически всегда для лечения аллергического ринита у взрослых или детей нужно принимать антигистаминные средства внутрь. Рекомендовано употреблять медикаменты второго (зодак, цетрин, кларитин) и третьего (зиртек, эриус, телфаст) поколений.

Продолжительность терапии определяется специалистом, но редко составляет меньше 2 недель. Эти таблетки от аллергии практически не обладают снотворным эффектом, имеют пролонгированное действие и эффективно снимают симптомы аллергического ринита уже через 20 минут после приема.

Страдающим аллергическим насморком показан пероральный прием Цетрина или Лоратадина по 1 табл. в день. Цетрин, Парлазин, Зодак можно принимать детям с 2 лет в сиропе. Самым сильным антигистаминным препаратом на сегодняшний день признан Эриус, действующее вещество Дезлоратадин, который противопоказан при беременности, а в сиропе можно принимать детям старше 1 года.

Промывание носа

В случае сезонного аллергического ринита, лечение нужно дополнить промыванием носа. Для этих целей очень удобно пользоваться недорогим устройством Долфин. Кроме того, можно не покупать специальные пакетики с раствором для промывания, а приготовить его самостоятельно – ¼ чайной ложки соли на стакан воды, а также ¼ чайной ложки соды, несколько капель йода.

Нос часто промывают и спреями с морской водой – Аллергол, Аква Марис, Квикс, Аквалор, Атривин-Море, Долфин, Гудвада, Физиомер, Маример. Морская вода, кстати, отлично помогает при насморке.

Сосудосуживающие капли

Имеют лишь симптоматическое воздействие, уменьшают отек слизистой и сосудистую реакцию. Эффект развивается быстро, однако непродолжителен. Лечение аллергического ринита у детей рекомендуется проводить без сосудосуживающих местных средств. Даже небольшая передозировка способна вызвать у малыша остановку дыхания.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Позволяют снять воспалительные процессы в носовой полости. Часто используются спреи, оказывающие местное действие.

К ним относят кромоны – Кромогексал, Кромосол, Кромоглин. Эти препараты также предупреждают развитие немедленной реакции организма на аллерген и поэтому часто используются как профилактическое средство.

Десенсибилизация

Метод, состоящий в поэтапном введении аллергена (например, экстракта пыльцы травы) в возрастающих дозах под кожу плеча пациента. По началу инъекции делаются с интервалом в неделю, а затем каждые 6 недель в течение 3 лет.

В итоге иммунная система пациента больше не реагирует на данный аллерген. Десенсибилизация особенно эффективна, если у человека аллергия только на один аллерген. Проконсультируйтесь с вашим врачом, возможно ли снизить чувствительность вашей иммунной системы к аллергену.

Энтеросорбенты

Также при аллергическом рините, лечение энтеросорбентами оказывает свое положительное действие — Полифепан, Полисорб, Энтеросгель, Фильтрум СТИ (инструкция) это средства, которые способствуют выведению из организма шлаков, токсинов, аллергенов, что может использоваться в комплексной терапии аллергических проявлений.

Следует помнить, что их использование должно быть не более 2 недель, и прием должен осуществляться отдельно от прочих лекарственных средств и витаминов, поскольку снижается их действие и усвояемость.

Гормональные препараты

Заболевание лечится гормональными препаратами только при отсутствии эффекта от антигистаминов и противовоспалительной терапии.Лекарства с гормонами не используются длительно, и подбирать их своему пациенту должен только врач.

Прогноз

Для жизни прогноз, конечно, благоприятный. Но если будет отсутствовать нормальное и правильное лечение, то заболевание обязательно будет прогрессировать и развиваться дальше, что может выражаться в увеличении выраженности признаков болезни (появляются раздражения кожи под носом и в зоне крыльев носа, першит в горле, наблюдается кашель, ухудшается распознание запахов, случаются носовые кровотечения, сильные головные боли) и в расширении перечня причинно-значимых аллергенов-раздражителей.

Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании или определении титра аллергенспецифических IgE in vitro в случае невозможности проведения кожных проб).

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических болезней у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, сезонность, ответ на лечение, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы. Проводят риноскопию (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отёчная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжёлом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (тёмные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров).

Лабораторные и инструментальные методы

Кожное тестирование и аллергосорбентный тест применяют для дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринитов; эти методы также позволяют определить причинно-значимые аллергены.

Кожное тестирование

Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE in vivo; исследование показано пациентам, у которых:

  • плохо контролируемые симптомы ;
  • не уточнён диагноз, основанный на данных анамнеза и физического обследования;
  • присутствует сопутствующая персистирующая бронхиальная астма и/ или рецидивирующий синусит либо отит.

Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 мин по размерам папулы и гиперемии. За 7-10 сут до этого необходимо отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к ним и географической зоны.

Иммуноаллергосорбентный тест

Иммуноаллергосорбентный тест — менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты аллергосорбентного теста отрицательны. В связи с этим данный метод имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.

RAST — радиоаллергосорбентный тест (предложен WIDE в 1967 г.) — выявление повышенной концентрации иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови у больных с атопической аллергией. По результатам он совпадает с достоверностью кожных реакций, однако его можно проводить не только в период ремиссии, но и при обострении. Следует отметить, общий уровень IgE у детей при АР составляет не более 50%, это ниже, чем у взрослых. При рождении он равен 0-1 кЕ/л и возрастает постепенно.

PRIST — радиоиммуносорбентный тест — похожая методика, различия состоят в возможности учитывать образующиеся радиоактивные комплексы с помощью счётчика у-излучения.

Риноскопическая картина

В период обострения она мало отличается от таковой у взрослых: характерен отёк нижних носовых раковин, в связи с этим они приобретают беловатый цвет. Реже встречают так называемые пятна Воячека и синюшность слизистой оболочки, выделения в основном носят серозно-слизистый характер. Часто в период обострения мы наблюдали отёк слизистой оболочки в области среднего носового хода, напоминающий небольшой полип, мягкий при зондировании. В период вне обострения риноскопическая картина становилась совершенно нормальной, а средний носовой ход полностью освобождался от отёчной ткани. Такой симптом мы называем отёчным этмоидитом, по всей вероятности, это предвестник полипозного этмоидита у взрослых и основная причина нарушения клиренса околоносовых пазух. При появлении такого симптома, особенно если он сочетается с обильными слизистыми выделениями, проводят дифференциальную диагностику с муковисцидозом.

Новые возможности для осмотра полости носа появились в последние годы в связи с применением современных эндоскопических технологий. Условно среди них можно выделить две основные методики. Первую — осмотр с помощью операционного микроскопа — используют уже более 20 лет. Можно использовать разное увеличение. Основной недостаток метода — ограничение бокового обзора, поэтому предпочтительнее использовать прямые жёсткие или гибкие эндоскопы, позволяющие не только получить представление о всей мозаике латеральной стенки носа, но и при определённом искусстве произвести прямой осмотр некоторых околоносовых пазух через естественные соустья. С помощью фиброскопа легко осмотреть задний отдел полости носа, получить представление о состоянии сошника. Гораздо реже, чем у взрослых, в детском возрасте обнаруживают гипертрофические изменения носовых раковин. Анемизация практически всегда приводит к уменьшению размеров раковин. Травматическое искривление перегородки носа встречают в детском возрасте редко. Однако врождённые нарушения в виде шипов, особенно ближе ко дну полости носа, при аллергическом рините выявляют довольно часто, но, к сожалению, остаются без внимания. Особенно тщательно следует осмотреть задние отделы перегородки в области сошника, именно в этой области при аллергическом рините выявляют подушкообразные утолщения за счёт разрастания кавернозной ткани. Эти патологические изменения часто остаются нераспознанными в связи с трудностями задней риноскопии у ребёнка. При осмотре носоглотки обычно обращает внимание большое количество слизи в её куполе, отёчные валики устьев слуховых труб. Размер и цвет аденоидных вегетации зависит от времени осмотра, в период обострения они беловатые или синюшные, покрыты вязкой слизью. Ребёнок пытается её откашлять, но безуспешно. При фарингоскопии во время обострения аллергического ринита часто выявляют отёчность мягкого нёба и язычка, это приводит уже не только к закрытой, но и к открытой гнусавости. Все эти изменения в детском возрасте очень быстро проходят. Это необходимо помнить при анализе рентгенограмм носоглотки и околоносовых пазух. Снижение пневматизации пазух, а также увеличенную тень аденоидов в этот период следует оценивать критически. Рентгенологические данные ценны только в тех случаях, когда снимки сделаны в период ремиссии. В детском возрасте органические изменения (пристеночно-гиперпластическая форма гайморита, не говоря уже о полипозно-гнойных процессах) встречаются реже, чем у взрослых.

К самым частым заболеваниям ЛОР-органов, сопутствующим аллергическому риниту, относят риносинуситы, аденоидиты, гипертрофию глоточной миндалины, рецидивирующие и экссудативные средние отиты, полипоз носа, шипы носовой перегородки, гранулёзные фарингиты, подскладковые ларингиты. В целом можно сказать, приблизительно в 70% случаев наблюдают только поражение носа и околоносовых пазух, в 20% — воспаление в носоглотке и в 10% — в гортани. Лечение и устранение этой патологии — непременные условия успешного лечения аллергического ринита, однако подход в каждом случае должен быть дифференцированным. Определённый интерес представляют сопутствующие аллергическому риниту аллергические заболевания других органов. Чаще всего, примерно в 50% случаев, наблюдают его сочетание с экссудативным диатезом, в 30% — с конъюнктивитом. Приблизительно у 25% детей аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой. Особое место занимает сочетание аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух с патологией бронхов и лёгких. Еще в 1929 г. Wasson ввёл понятие синобронхита. Далее эта патология получала разные названия: синусопневмония, синусобронхопневмональньй синдром, аденосинусобронхопневмония. Наиболее популярное название в настоящее время — респираторные аллергозы. Их чаще встречают у детей в возрасте от 4 до 9 лет. Данный вопрос очень сложный, но, без сомнения, он определяется взаимоотрицательным влиянием патологических очагов в полости носа, околоносовых пазухах, бронхах и лёгких. Механизм этого влияния может быть разным: рефлексогенным, топическим, аллергенным или иным, но принцип от этого не меняется. Оставленные без лечения аллергического ринита в 40% случаев переходят в бронхиальную астму. Принято считать, что аллергический риносинусит расценивают как предастматическое состояние, хотя в определённых случаях наблюдают и одновременный дебют риносинусита и бронхиальной астмы.

Местные методы исследования

Секрет из полости носа:

  • определение количества и расположения эозинофилов;
  • определение содержания бокаловидных клеток;
  • определение содержания тучных клеток (клеток-мишеней);
  • определение уровня IgE. Сыворотка крови носовых раковин:
  • определение количества эозинофилов;
  • определение уровня IgE. Ткани:
  • исследование слизистой оболочки раковин и придаточных пазух носа;
  • исследование полипов носа и его придаточных пазух.

RAST и PRIST тесты используют также для определения уровня IgE в крови раковин носа и в секрете носовой полости. В последнее время популярно определение уровня IgE в жидкости из полипов.

Определение количества эозинофилов в секрете носовой полости

Секрет для исследования получают с помощью аспирации грушей или шприцем, но лучше делать отпечатки с поверхности носовых раковин специальными шлифованными стёклами. В этом случае в мазке сохраняется групповое расположение эозинофилов, это подтверждает диагноз. В мазках исследуют также бокаловидные и тучные клетки. Цитограмма — хороший метод диагностики аллергического ринита у детей вследствие её полной безопасности и безболезненности.

Дополнительные методы исследования (не рекомендованы для рутинного применения)

  • Провокационные пробы с аллергенами в детской клинической практике имеют ограниченное применение, их выполняют только в специализированных медицинских учреждениях аллергологического профиля.
  • Рентгенографию (КТ) околоносовых пазух проводят при подозрении на синусит.
  • Эндоскопическое исследование носовой полости/носоглотки после консультации ЛОР-врача используют для исключения других причин затруднения носового дыхания (инородное тело, искривление носовой перегородки и др.).

Дифференциальная диагностика аллергического ринита

  • Острый инфекционный ринит при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханием. Назальные симптомы преобладают на 2-3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Клинические проявления, сохраняющиеся более 2 нед, могут свидетельствовать об аллергическом рините.
  • Вазомоторный ринит — одна из наиболее распространённых форм неаллергических ринитов (идиопатический ринит). Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей, при котором возникает незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии в отличие от аллергического ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отёк слизистой оболочки, выявляют гиперемию, вязкий секрет.

Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита

Клинические критерии

Аллергический ринит

Вазомоторный ринит

Особенности анамнеза

Возникает в раннем детстве

Возникает в старшем возрасте

Контакт с причинноэначимым

аллергеном

Пыльца растений, домашняя пыль и др.

Аллерген не выявляют

Сезонность заболевания

Возможна

Не характерна

Эффект элиминации

Присутствует

Отсутствует

Другие аллергические заболевания

Часто присутствуют

Отсутствуют

Наследственная предрасположенность

Часто присутствует

Отсутствует

Другие критерии

Анатомические дефекты выявляют редко; сочетание с конъюнктивитом, БА, атопическим дерматитом, аллергической крапивницей

Развитию вазомоторного ринита часто предшествуют длительное применение сосудосуживающих капель, искривление или дефект носовой перегородки

Риноскопия

Слизистая оболочка бледно-розовая (вне обострения), цианотичная, отёчная (при обострении)

Слизистая оболочка синюшная, мраморная, пятна Воячека, гипертрофия слизистой оболочки

Кожные тесты

Положительные с причинно-значимыми аллергенами

Отрицательные

Концентрация общего IgE в крови

Повышена

В пределах нормы

Эффект применения антигистаминных препаратов/местных глюкокортикостероидов

Выраженный положительный

Отсутствует или менее выражен (ГКС могут быть эффективными при этом заболевании)

Содержание эозинофилов в крови

Часто повышено

Обычно нормальное

  • Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на лечение интраназальными глюкокортикостероидами, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание.
  • Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуют выраженная назальная эозинофилия, отсутствие положительного аллергологического анамнеза, отрицательные результаты кожного тестирования. Отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на лечение антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.
  • Односторонний ринит предполагает назальную обструкцию в результате инородного тела, опухоли, полипов носа, которые возможны при неаллергическом рините с эозинофильным синдромом, хроническом бактериальном синусите, аллергическом грибковом синусите, аспириновой астме, муковисцидозе и синдроме неподвижности ресничек эпителия. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложнённого аллергического ринита не характерны.

Назальные симптомы характерны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, гнойным/геморрагическим отделяемым, язвами в полости рта и/или носа, полиартралгией, миалгией, болями в области околоносовых пазух.

Диагностика АР складывается из оценки данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатов дополнительных методов исследования. Анамнез позволяет не только выявить симптомы ринита, но и получить важную информацию относительно предполагаемого генеза заболевания. Диагноз аллергический ринит — что это?

Речь идет о наличии атопической конституции, включающей наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям и аллергические синдромы в личном анамнезе пациента. Важна роль анамнеза и для определения возможных причинно-значимых аллергенов и триггерных факторов. При расспросе пациента, как правило, удается установить или круглогодичный, или сезонный характер заболевания, или круглогодичное течение ринита с сезонными обострениями. Если сезонность симптомов ринита соответствует региональному календарю цветения растений или пику концентрации спор плесневых грибов в воздушной среде (что бывает значительно реже), то высоко вероятен диагноз АР, обусловленного пыльцевой или грибковой аллергией.

Более сложной является анамнестическая оценка возможных этиологических факторов при круглогодичном рините, поскольку спектр потенциальных причинно-значимых аллергенов при этой форме заболевания значительно шире, чем при сезонном рините. Круглогодичное течение АР, как правило, обусловлено внутрижилищными аллергенами дерматофагоидных клещей, перхоти, слюны, мочи животных, тараканов, плесневых грибов и др.

Следует подчеркнуть, что при круглогодичном течении ринита далеко не всегда очевидна связь между его симптомами и контактами пациента с причинно-значимыми аллергенами. Так, например, возможен АР с эпидермальной аллергией (чаще у детей) даже при отсутствии животных дома, что связано с высокой концентрацией аллергенов животных (особенно кошек) в общественных помещениях (школы, детские сады), приносимых на одежде. В случаях непостоянного контакта с аллергеном АР может характеризоваться эпизодическим течением.

Наконец, собирая анамнез, следует помнить, что и пищевые аллергены могут играть этиологическую роль при АР, однако для пищевой аллергии  более характерны дерматологические или сочетанные ее проявления (дермато-респираторный синдром). Кроме того, пищевые продукты достаточно часто обусловливают псевдоаллергические реакции (гистаминолиберация), которые могут проявляться симптомами ринита. Вирусная инфекция, различные ирританты (бытовые и профессиональные), холодный воздух и другие триггеры могут провоцировать обострение, а иногда и дебют АР.

При осмотре больного АР часто отмечаются одутловатость век и цианоз периорбитальной области («аллергические синяки»), возникающие из-за стаза в периорбитальных венах вследствие отека слизистой в полости носа, инъецированность конъюнктив, слезотечение, слизистые выделения из носа. Хроническое нарушение носового дыхания у ребенка может привести к характерному выражению лица с приоткрытым ртом, формированию неправильного прикуса и готического твердого неба. Может быть также поперечная складка на спинке носа, развивающаяся из-за постоянного трения кончика носа (симптом «аллергического салюта»).

При эндоскопическом исследовании полости носа достаточно типичными являются серый или синюшный цвет слизистой оболочки, ее отечность (рис. 4).

Рис.4. Эндоскопическая картина при АР: синюшный цвет слизистой оболочки, ее отечность.

Nguyen Q.A., 2009

Проба с адреномиметиком обычно демонстрирует обратимость выявленных изменений (А.С. Лопатин, 1999).

Итак, первый этап исследования дает важную информацию о вероятной природе заболевания, однако для окончательного диагноза ее недостаточно. 

Необходимыдополнительные диагностические исследования.

Широко доступным методом, в том числе и в амбулаторных условиях, подтверждающим характерное для АР воспаление, является цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа. Для АР характерно эозинофильное воспаление, тогда как в риноцитограмме при инфекционном рините преобладают нейтрофилы. Однако следует помнить, что эозинофилия в назальном секрете (и в крови) может быть и при неаллергическом рините с эозинофильным синдромом.

Рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух, также как и назальная эндоскопия, могут быть полезными при дифференциальной диагностике  (опухоли, инородные тела, структурные аномалии) и для распознавания осложненных форм заболевания, в частности, при полипозном риносинусите.

Определяющим в плане этиологической диагностики является аллергологическое обследование, проводимое специалистом-аллергологом и включающее помимо аллергологического анамнеза кожное тестирование с необходимым набором стандартизованных аллергенов, провокационный назальный тест, определение уровня общего и специфических IgE-антител в сыворотке. Положительные кожные пробы (предпочтителен прик-тест), совпадающие с данными анамнеза, подтверждают диагноз АР. В случае несовпадения данных анамнеза и кожных проб,  объем и характер дальнейшего исследования определяется в каждом конкретном случае индивидуально аллергологом. Определение уровня специфических IgE-антител может оказаться альтернативным кожному тестированию, особенно в случаях, когда проведение кожных проб невозможно или их результаты не соответствуют данным анамнеза.

Следует подчеркнуть, что результаты аллергенодиагностики должны соотноситься с клинико-анамнестическими данными. Так, например, положительный кожный тест или повышенный уровень специфических IgE  в сыворотке у пациента без признаков сезонного обострения ринита свидетельствует только о наличии латентной сенсибилизации к пыльце растений, причинная связь которой с заболеванием весьма проблематична. Вершиной диагностической пирамиды является провокационный назальный тест, который проводится при сомнительных результатах других исследований.

Завершая данный раздел, следует указать, что кроме аллергического существуют и другие формы ринитов, имеющие сходную с ним симптоматику. Не останавливаясь подробно в рамках настоящего пособия на этих заболеваниях, укажем только, что дифференциальный диагноз АР должен проводиться с инфекционными ринитами (острым и хроническим), неаллергическим ринитом с эозинофилией, профессиональным, медикаментозным, идиопатическим (вазомоторным) и некоторыми другими ринитами.

Сообщения по теме:

Как поставить диагноз аллергический ринит?

  1. Обязательные лабораторные исследования
    • Клинический анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)
    • RW, ВИЧ
    • Общий анализ мочи (1)
    • Цитологическое исследование мазков из полости носа (1)
  2. Дополнительные лабораторные исследования (1)
    • Посев отделяемого из носа на инфекционную флору
    • Биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина крови, глюкоза)
    • Цитологическое исследование биоптата
  3. Обязательные инструментальные исследования
    • Рентгенография ППН (1)
  4. Дополнительные инструментальные исследования
    • ЭКГ (1)
    • Риноманометрия передняя
    • Акустическая риноманометрия (1)
    • Исследование Обоняния с помощью метода полосок (2)
  5. Обязательное аллергологическое обследование
    • Кожные тесты с атопическими аллергенами (prick, скарифакиционные)
    • Дополнительное аллергологическое и иммунологическое обследование
      • Проведение провакационных назальных тестов
      • Определение общего сывороточного IgE
      • Определение специфических IgE
      • Определение IgA, IgM, IgG
      • Определение подклассов IgG
    • Обязательные консультации специалистов
      • Аллерголог-иммунолог
      • Оториноларинголог

Постановка диагноза аллергического ринита основывается на следующих перечисленных ниже данных. 1.Анамнез заболевания и наследственность — имеют первостепенное значение в диагностике АР. Точная и своевременная диагностика АР на ранних стадиях, когда заболевание протекает без осложнений, полисенсибилизации, неспецифической гиперчувствительности, позволяет провести эффективное этиопатогенетическое лечение и реабилитацию больных. Одним из ведущих методов в распозновании АР является аллергологический анамнез. Различают семейный и собственный и аллергологический анамнез. Выяснение анамнеза имеет цель:

  1. Установить возможность наследственной предрасположенности к возникновению АР. Генетические компоненты в возникновении АР играют существенную роль. При изучении семейного анамнеза обращают внимание на аллергические заболевания у родственников, особенно матери. Так, при наличии атопического заболевания у обоих родственников, существует опасность в 40-60% случаев иметь аллергические заболевания у ребенка, при наличии его у одного из родителей – в 20%. По нашим данным положительный семейный аллергологический анамнез установлен у 46,1% больных.
    Особое внимание при изучении собственного аллегологического анамнеза обращается на наличие сопутствующих аллергических заболеваний в настоящем или в прошлому самого больного, на непереносимость тех или иных продуктов питания и лекарственных препаратов, на контакты с животными птицами, на применяемые (или используемые) парфюмерно-косметические препараты, средства бытовой химии, на профессиональную деятельность, увлечения (аквариум, голуби, цветы, работа с древесиной). В наших наблюдениях собственный аллергологический анамнез был положительным у 66,9% больных.
  2. Выявить связь между факторами окружающей среды и развитием АР. При выявлении этих жалоб больного необходимо учитывать сроки появления симптомов АР в зависимости от времени года, суток, места пребывания.
    Это важно уточнить, так как при САР пики выраженных клинических проявлений в Крыму приходятся на февраль-май (цветение деревьев) и на август-октябрь (цветение сорняков).
    У больных КАР с сенсибилизацией к клещам домашней, грибкам самочувствие хуже во время пребывания в доме, ухудшение состояния возникает при уборке квартиры. Улучшение состояния больного при перемене места жительства (отпуск, командировка) свидетельствуют о бытовой сенсибилизации. Ухудшение состояния в сырую погоду может указывать на сенсибилизацию к плесневым грибам.
  3. Предположительно определить группы аллергенов, которые могли обусловить возникновение АР.
    Качество ответов больного зависит от качества врачебных вопросов. Опытный исследователь часто на основании анамнеза может поставить предположительный диагноз. Для проведения этой трудоемкой работы необходимо использовать специальные опросные листы.
    К концу изучения аллергологического анамнеза мы должны ясно уточнить имеем мы сезонный или круглогодичный аллерген, или речь идет о профессиональных аллергенах или непереносимости пищи, чтобы можно было наметить целенаправленное проведение дальнейших диагностических шагов.
  4. При расспросе пациента, как правило, удается установить либо сезонный характер появления типичных симптомов ринита, либо их появление при контакте с определенными носителями аллергенов.
    Несколько сложнее диагностика КАР, но и здесь могут быть установлены некоторые закономерности, например, при аллергии к клещам домашней пыли типично появление симптомов ринита в утренние часы, когда пациент просыпается и начинает заправлять постель. Должны быть обязательно учтены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы и пищевая аллергия, так как эти состояния обычно тесно связаны с ринитом

2.Осмотр пациентов.

Внешний осмотр больного и беседа с ним позволяют обнаружить признаки АР:

  1. Часто отмечается закрытая гнусавость.
  2. Рефлекторный кашель.
  3. «Аллергические очки» (темные круги под глазами).
  4. Подергивание кончика носа.
  5. «Аллергический салют» (пытаясь уменьшить зуд и облегчить носовое дыхание, больной потирает кончик носа ладонью снизу вверх или по касательной).
  6. Постоянно приоткрыт рот, сухие, потрескавшиеся губы.
  7. Одутловатое лицо с красными глазами.
  8. Покраснение и мацерация кожи вокруг крыльев носа и под верхней губой.
  9. Расширение спинки носа.
  10. Наличие, чаще у детей, поперечной гиперемированной складки в области спинки носа (треугольного хряща), так как они постоянно массируют данный участок из-за зуда в полости носу.

Риноскопические и эндоскопические методы исследования.

Они не позволяют выявить признаки патогномоничные для АР, но тщательный осмотр полости носа дает возможность обнаружить изменения, которые в совокупности с другими методами исследования подтверждают аллергический характер воспаления.

При передней и задней риноскопии учитывается цвет слизистой оболочки, отечность, характер выделений. При обострении САР окраска слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин варьирует от ярко-красной до бледно-розовой с пятнами Воячека, серо-синюшной и мраморно-белой.

У больных с КАР также выявляется неравномерная окраска слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин от бледной («фарфоровой») до бледно-цианотической с пятнами Воячека, синюшной. При обострении КАР также может наблюдаться ярко-красная слизистой оболочки. Такая изменчивость окраски обусловлена нарушением функции парасимпатической и симпатической нервной системы, а также особенностями васкуляризации слизистой оболочки полости носа. Отмечается отек слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин. Часто он настолько выражен, что слизистая оболочка раковин соприкасается с носовой перегородкой. При КАР на носовой перегородке в хрящевом отделе также выявляется отечность и гиперплазия слизистой оболочки. Поэтому необходимо проводить повторный осмотр после применения местных деконгестантов (сосудосуживающих капель), чтобы можно было хорошо осмотреть средний носовой ход, задние отделы полости носа и носовой перегородки, где часто обнаруживаются гребни, шипы.

Нередко выявляются полипозные изменения переднего конца средней носовой раковины и слизистой оболочки среднего носового хода, мелкие полипы светло-серого или синюшного цвета, исходящие из клеток решетчатого лабиринта. При обострении процесса полипы увеличиваются в размере и значительно затрудняют носовое дыхание.

Обязательно должна проводится задняя риноскопия. При этом, как правило, обнаруживаются:

  1. гипертрофия и отечность задних концов нижних и средних носовых раковин, окраска которых обычно соответствует цвету слизистой оболочки передних концов.
  2. валикообразные утолщения слизистой оболочки задних отделов сошника, суживающих просвет хоан.
  3. стекание слизистого, водянистого или слизисто-водянистого секрета.
  4. хоанальные полипы.

При обострении АР выявляется гипертрофия, бледность и отечность лимфоидной ткани носоглотки. Поэтому вопрос об удалении аденоидных вегетаций надо решать только после стихания аллергического процесса в полости носа, в период стойкой ремиссии.

При КАР патологические изменения слизистой оболочки полости носа сохраняются даже в период ремиссии. Количество секрета и его качество зависят от фазы АР. При обострении процесса количества секрета увеличивается, он становится пенистым, водянистым, слизистым, раздражает кожные покровы преддверия носа и верхней губы.

В стадии ремиссии в полости носа обнаруживаются умеренное или скудное количество густого слизистого или слизисто-гнойного секрета.

Цитологическое исследование носового секрета.

Является простым, надежным и доступным каждому врачу методом диагностики АР. По информативности цитологический метод исследования носового секрета при АР сопоставим с гистоморфологическим изучением слизистой оболочки носа.

Важным является выявление в носовом секрете эозинофилов и тучных клеток. Эозинофилия в отделяемом из полости носа является более постоянным и наиболее достоверным признаком АР. Нами эозинофилия в носовом секрете при КАР выявляется у 79,6% больных.

Целесообразно для диагностики АР определять эозинофилы в периферической крови и крови «шокового органа» (из нижней носовой раковины). Мы принимаем за эозинофилию содержание эозинофилов в периферической крови выше 4%.

Некоторые авторы предлагают обращать внимание не только на уровень эозинофилов, но и сегментоядерных нейтрофилов и их процентное соотношение Э*100/С. подсчет проводится на 100 клеток крови. Если коэффициент больше единицы,то уровень эозинофилов считают повышенным. Преобладание сегментоядерных нейтрофилов (при коэффициенте меньше единицы) указывает на инфекционный генез заболевания.

По нашим данным эозинофилия в периферической крови у больных КАР выявлена у 33,5% больных, при среднем содержании эозинофилов 4,4%. Эозинофилия крови из нижней носовой раковины («шокового органа») установлена у 74,3%, при среднем содержании эозинофилов 9,1%. Выраженная эозинофилия позволяет с большей уверенностью говорить об аллергическом генезе заболевания.

Наиболее информативным в диагностике АР, по нашим данным, является цитологическое исследование секрета полости носа и крови из «Шокового органа» (нижней носовой раковины).

3. Кожное тестирование позволяет выявить причиннозначимые аллергены и установить аллергическую природу ринита.

Тест уколом (прик-тест) является наиболее технологичным, унифицированным среди всех кожных проб, практически исключает неспецифические реакции за счет раздражения кожи, реакции ее сосудов. Его преимущества перед прочими кожными пробами следующее:

  • Большая специфичность,
  • Высокая технологичность,
  • Полная унифицированность,
  • Минимальная травматичность, эстетичность,
  • Минимальная опасность анафилактических реакций,
  • Меньший расход аллергенов.

Необходимо напомнить, что в Украине зарегистрированы пластиковые ланцеты для ротационного теста уколом. Как доказано исследованиями Б.,М. Пухлика и В.Б.Русановой (1999), дополнительное проворачивание (ротация) эксцентрично расположенного копья ланцета на 180 градусов в обе стороны способствует лучшему проникновению АГ в кожу и значительно повышает информативность теста – по терминологии авторов – «ротационный тест уколом». Одновременно можно поставить 20 тестов уколом с АГ. Наши многолетние исследования показали, что постановка теста-уколом с пыльцевыми АГ является безопасной даже в сезон пыления соответствующих растений, с бытовыми эпидермальными аллергенами – при активном течении АР и БА.

Противопоказанием для проведения кожного тестирования является наличие:

  • обострения основного заболевания;
  • острых интеркуррентных инфекционных заболеваний;
  • туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса;
  • нервных и психических заболеваний в период обострения;
  • болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;
  • анафилактического шока в анамнезе;
  • беременности и периода лактации.
  • Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста и взрослым старше 55 лет.

Рекомендуется воздержаться от проведения кожных проб больным в период лечения стероидными гормонами, бронхоспазмолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител.

Техника проведения: кожу протирают 70% раствором этилового спирта и просушивают. На кожу предплечья, отступив на 10 см от локтевого сгиба с интервалом 2 см наносят капли растворов в такой последовательности: раствор гистамина (положительный контроль), тест-контрольная жидкость (отрицательный контроль), раствор аллергенов.

Стерильными одноразовыми ланцетами для теста уколом, отдельным для каждого аллергена и контролей, через капли проводят прокол кожи до упора ограничителя ланцета. Компакт-ланцетами проводят так называемый ротационный тест уколом: после прокола ланцета до упора задерживают копье ланцета в коже 3 секунды, потом медленно проводят оборот в коже на 180 градусов в одну и другую сторону, что улучшает доступ аллергена в кожу. После проведения тестов ланцеты утилизируются. Через 5-10 минут стерильными ватными тампонами промокают излишек каждой жидкости в месте прокола (ватный тампон должен быть отдельным для каждой жидкости). Про специфическую реакция на аллерген судят лишь при отсутствии реакции на тест контрольную жидкость и при присутствии положительной реакции на гистамин. Папула при положительных реакциях на прик-тест немного меньше, чем при скарификационных пробах, в связи с чем она должна оцениваться таким образом:

Типы аллергических реакций Размер папулы, мм
Отрицательная 0
Сомнительная 1-2
Положительная 3-7
Выражено положительная 8-12
Гиперэргичная 13 и больше

Методы лабораторной диагностики

Основными показаниями для назначения лабораторных методов аллергодиагностики, которые проводятся in vitro, являются:

  • ранний детский возраст;
  • пациенты с высокой степенью сенсибилизации;
  • непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии;
  • невозможность отмены антигистаминных и других препаратов;
  • поливалентная сенсибилизация, когда отсутствует возможность проведения тестирования in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;
  • резко измененная реактивность кожи;
  • ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании;
  • уртикарный дермографизм.
  • Основными преимуществами методов специфической диагностики in vitro являются:
  • безопасность для больного;
  • возможность проведения исследования в случае, когда пациент находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного;
  • недостаточное количество крови для исследования.

В клинической практике наиболее широко используются следующие методы специфической диагностики, проводимые in vitro:

  • метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения специфических IgE;
  • радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для выявления специфических IgE;
  • непрямой базофильный тест (тест Шелли);
  • прямой базофильный тест (тест Шелли);
  • реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов периферической крови больного (по P.Scov, S.Norne, B.Weeke).
  • ИФА, радиоаллергосорбентный тест, непрямой и прямой базофильные тесты являются вспомогательными методами специфической аллергодиагностики при реакциях немедленного типа.

Иммуноферментный анализ в настоящее время является одним из распространенных методов исследования. С помощью ИФА производится количественное определение аллергенспецифических IgE в крови больного.

Принцип метода заключается в том, что на первом этапе исследования испытуемый аллерген ковалентно связывается с твердой фазой (бумажный диск, активированный полимер и др.).

При добавлении сыворотки больного происходит связывание аллергена, фиксированного на твердой фазе, с антителом, если в сыворотке присутствуют соответствующие данному аллергену антитела. После отмывания несвязавшихся IgE добавляются антитела против IgE, меченные флуорохромом (пероксидазой хрена, бета-галактозидазой и др.). Происходит образование комплекса: аллерген на твердой фазе + специфический IgE + антитела анти-IgE (антитела против IgE). Несвязавшиеся антитела удаляются.

Уровни специфического IgE-связывания определяются по интенсивности свечения (реакция оценивается в интервале 1–4 класса). Чем выше показатель свечения по отношению к негативному контролю (сыворотка, в которой отсутствуют специфические IgE-антитела), тем больше специфических IgE в сыворотке пациента. Специфический характер реакции учитывается на основе позитивного контроля (IgE-связывание интенсивностью 4 класса). Ценность этого метода состоит в том, что для его проведения сразу с большим количеством аллергенов требуется небольшое количество сыворотки.

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ)

С помощью этого метода также производится количественное определение аллергенспецифических IgE в крови. Аллерген, соединенный ковалентно с бумажным диском, реагирует со специфическим IgE крови больного. После отмывания неспецифического IgE добавляют радиоактивно меченный (125I) анти-IgE. Образуется комплекс специфический IgE + меченый анти-IgE. Радиоактивность этого комплекса измеряют с помощью гамма-счетчика. Чем больше радиоактивность, тем выше содержание специфического IgE в крови больного.

Для измерения общего и аллерген-специфических IgE используют стандартные наборы (панели) аллергенов.

Для определения IgE в сыворотках крови больных применяют методы, основанные на эффекте хемилюминесценции. Принцип постановки теста такой же, как и при ИФА и радиоаллергосорбентном тесте, однако в качестве индикатора реакции используются фотореагенты (А, B, C, D), свечение которых (тест MAST-CLA(Cl1)) регистрируется на пленке Polaroid, на люминометре, на фотометре (рис. 3).

Специфические антигены обнаруживают при помощи ELISA-теста.

Для диагностики аллергических реакций, протекающих по механизмам гиперчувствительности замедленного действия, например при пищевой и лекарственной аллергии, применяют тест бласттрансформации лимфоцитов (рис. 5).

Непрямой базофильный тест (тест Шелли)

Этот тест основан на изучении морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки больного и специфического аллергена. Краситель нейтральный красный избирательно окрашивает гранулы базофилов в кирпично-красный цвет, что позволяет их отличать от других клеток. Реакцию наблюдают под микроскопом с иммерсионной системой.

Неизмененные базофилы имеют округлую форму; гранулы, окрашенные краской, располагаются внутри клетки.

Положительная реакция проявляется в деформации клеток, образовании псевдоподий, усиленном движении гранул и в редких случаях – выходом гранул из клетки с разрывом ее. В каждом препарате насчитывают 40 базофилов, вычисляют процент морфологически измененных клеток и в опыте, и в контроле.

Условно выделяют 3 степени реакции: слабую (процент измененных базофилов в опыте превышает таковой в контроле на 10%), умеренную (на 15%), резко положительную (на 20% и более). Во всех случаях имеются в виду результаты контроля с наивысшей неспецифической реакцией базофилов.

Прямой базофильный тест (тест Шелли)

Данный тест основан на изучении морфологических изменений базофилов периферической крови пациента с аллергическим заболеванием при взаимодействии со специфическим аллергеном. Оценка реакции проводится аналогично оценке при непрямом базофильном тесте.

Реакция высвобождения гистамина (по P.Scov и соавт.) из базофилов периферической крови человека основана на учете процента высвобождения гистамина после обработки базофильных клеток специфическими аллергенами.

Данные методы выявляют только состояние сенсибилизации, т.е. наличие антител при немедленном типе гиперчувствительности свидетельствует о том, что у обследуемого имел место контакт с данным аллергеном. Указанные тесты не могут являться бесспорным доказательством того, что на данный аллерген разовьется аллергическая реакция, так как для возникновения и проявления аллергической реакции недостаточно лишь наличия сенсибилизации и аллергена. Необходим еще ряд дополнительных условий. Методы лабораторной диагностики рассматривают в качестве дополнительных мер, позволяющих уточнить сомнительные результаты тестирования in vivo. Постановка диагноза должна основываться в основном на данных аллергоанамнеза, осмотра больного, результатах постановки кожных проб и провокационных тестов, а также данных общеклинического обследования пациента.

Клинико-лабораторные методы исследования

Клинико-лабораторные методы исследования должны включать: клинический анализ крови (количество эритроцитов и лейкоцитов, Hb, цветной показатель, СОЭ, гемограмму с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, базофилов, эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, сегментноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов), биохимический анализ крови по показаниям (общий белок, белковые фракции, фибриноген, остаточный азот, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, АСТ, АЛТ, холестерин, ЛДГ, бета-липопротеиды, тимоловая проба, сулемовая проба, С-реактивный протеин, серомукоид, альфа-амилаза, фосфолипиды и др. по показаниям), анализ мочи, бактериологические исследования (посевы флоры из очагов инфекции с определением чувствительности флоры к антибактериальным средствам, определение микрофлоры кишечника и др. по показаниям), осмотр специалистов, а также рентгенологические, функциональные и инструментальные (ЭКГ, ФВД, УЗИ органов брюшной полости и малого таза и др. по показаниям) методы исследования.

В заключение следует отметить, что для успешной диагностики аллергических заболеваний важнейшее значение имеют правильный анализ и адекватная оценка результатов сбора данных истории жизни и болезни пациента, сбора аллергологического, фармакологического и пищевого анамнеза, нередко позволяющие после первой встречи с больным установить правильный диагноз.

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим:

Алгоритм диагностики ринита

Это заболевание или вариант нормы?

Некоторые люди, из-за особенностей психики фиксируясь на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. В этих случаях беседа с пациентом, аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько-нибудь серьезного заболевания.

Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями?

Аномалии строения полости носа, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологи-ческие варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.

Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный?

Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.

Если неинфекционный: аллергический или неаллергический?

В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно-серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.

Если аллергический: интермиттирующий (сезонный), персисирующий или профессиональный?

Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.

Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный?

Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У этих больных ринит часто бывает первым проявлением аспириновой триады: рецидивирующего полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.

Если это неинфекционный неаллергический неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа?

Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих носовых капель и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др.

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.

В сложных случаях только комплексное обследование, назначенное с учетом особенностей клинического течения и возможных механизмов формирования аллергического заболевания, сможет разрешить проблемы, возникшие при его диагностике.

Диагноз аллергического ринита.

            Дифференциальная диагностика

            Некоторые другие состояния могут вызвать симптомы, аналогичные АР. Сюда относятся неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англоязычная аббревиатура — NARES), который может быть первым проявлением непереносимости препаратов пиразолонового ряда, а также ринит при эндокриных, профессиональных заболеваниях, последствиях инфекционных заболеваний, побочные эффекты медикаментов, в частности злоупотребление сосудосуживающими каплями (деконгестантами) — медикаментозный ринит.

            При постановке диагноза АР должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как

            • полипозный риносинуит,
            • хронический синуит,
            • механические факторы: искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, аденоиды, инородные тела, атрезия хоан
            • опухоли: доброкачественные, злокачественные
            • гранулемы: муковисцидоз, болезнь Вегенера, саркоидоз, инфекционные гранулематозы, туберкулез, лепра,
            • злокачественная срединная гранулема
            • цереброспинальная ринорея

            Дифференциальная диагностика между ВР (вазомоторным) и АР

            (С) В.В. Богданов, А.Г. Балабанцев, Т.А. Крылова, М.М. Кобицкий «Аллергический ринит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение профилактика)»
            Методические рекомендации (для студентов, интернов, аспирантов, магистрантов, клинических ординаторов, семейных врачей, врачей общей практики, оториноларингологов, аллергологов, терапевтов, педиатров).
            Симферополь — 2005 год
            УДК 616.211.-002-056.3
            А 50
            Утверждено Ученым Советом стоматологического факультета Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (протокол №4 от 17 ноября 2005 г.).

            Добавить комментарий

            Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *