Пациентка р 15 лет через 10 дней после перенесенной ангины

Оглавление

Пациент P., 42 года, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после приема любой пищи, особенно после жирной и острой. Боли стихают при голодании, а также при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспокоят тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. После еды — сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блес­тящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.

Рос и развивался обычно. После службы в армии работал слеса­рем на ликероводочном заводе, в настоящее время — кладовщик. Злоупотребляет алкоголем. Три года назад после обильного упот­ребления алкоголя и жирной пищи возникли жгучие опоясыва­ющие боли, рвота, температура повысилась до 42°С, пожелтел. Ле­чился в хирургическом стационаре: голод в течение четырех дней, вливание контрикала, 6-фторурацила, гемодез, антибиотикотера-пия. Выписался через две недели, жалоб не было в течение четы­рех месяцев. После алкогольного эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал четыре дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь на­чал употреблять спиртные напитки. Боли возникали еще трижды после злоупотребления алкоголем и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации «эспирале» не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.

Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Ночью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промьгаание желудка, сделала инъекции атропина, анальгина, реланиума. От госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.

При осмотре состояние средней тяжести. Пациент пониженного питания. Температура тела 37,9°С. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким притупле­ния перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс -104 в минуту, ритмичный. АД — 105/60 мм рт. ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышеч­ного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. По­ложительный симптом Кача слева. Печень по среднеключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болез­ненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный симптом поворота и положительный симптом натяжения брыжейки. Толстая кишка спазмирована, чувствительна при пальпации.

В анализах крови: гемоглобин — 10 г/мл, эритроциты — 3,8 млн, лейкоциты — 9700, юные — 2%, п/я — 12%, с/я — 58%, лимфоциты -24%, эозинофилы — 4%, СОЭ — 28 мм/ч, билирубин общий — 2,1 мг%, билирубин прямой — 1,2 мг%, холестерин — 180 мг%, общий белок -9,4 мг/дл. АЛТ — 95 ед/мл, ACT — 108 ед/мл, амилаза в крови -79 мг/мл/ч, глюкоза — 100 мг%. ГТП — 164 ед/мл.

В анализе мочи: амилаза — 180 мг/мл/ч.

При УЗИ: печень повышенной эхогенности, увеличена в разме­рах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатиче­ский проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки — повышенной.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет сделать вывод, что ведущим синдромом является боль. Локализа­ция и, главное, опоясывающий характер боли, усиление болей пос­ле приема острой и жирной пищи, стихание при голодании харак­терны для хронического панкреатита. Характер боли обусловлен расположением поджелудочной железы и встречается при пораже­нии и головки, и тела, и хвоста. Усиление боли после острой и жирной пищи обусловлено стимуляцией секреции поджелудочной же­лезы, соответственно, секретином и холецистокинином, голодание создает покой этого органа. Параллельно болям развились явления «желудочной» диспепсии — тошнота и, что особенно важно, рвота, не приносящая облегчения. Выражен и синдром «кишечной» дис­пепсии — метеоризм, диарея, мегафекалия, стеаторея.

Таким образом, анализ жалоб позволяет считать, что имеет мес­то симптомокомплекс, характерный для болевой формы панкреати­та (болевой синдром, синдром желудочной диспепсии) и внешнесек-реторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея).

В истории жизни отчетливо прослеживается этиологический фактор — злоупотребление алкоголем. Этот же фактор как пуско­вой отмечен в истории заболевания. Алкогольные эксцессы явля­ются и факторами рецидивов.

Анализ истории болезни позволяет предполагать, что у пациен­та алкогольный панкреатит, течение его характерно для хрониче­ского рецидивирующего панкреатита. В настоящее время имеется клиническая картина стадии обострения. В течении болезни отме­чено присоединение синдрома нарушенного всасывания, что позво­ляет думать о внешнесекреторной недостаточности. До настоящего обострения стандартная терапия давала эффект.

На 2-м этапе диагностического поиска выявлены клинические признаки обострения хронического панкреатита (положительный симптом Кача, болезненность при пальпации в точке Мейо-Роб-сона, положительные симптомы поворота и натяжения брыжей­ки), клинические проявления синдрома нарушенного питания (снижение массы тела), клиническое проявление мезенхималь-но-воспалительного синдрома (лихорадка, симптомы поражения печени, желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации), поражение толстой кишки (спазмирование, чувствительность при пальпации).

Таким образом, после 2-го этапа диагностического поиска может быть сформулирован предварительный диагноз: «Хронический ал­когольный болевой панкреатит с внешнесекреторной недостаточ­ностью, рецидивирующий вариант, стадия обострения».

3-й этап диагностического поиска — лабораторно-инструмен-тальные обследования — включает следующие позиции: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фрак­ции, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полос­ти, ЭРХПГ.

Лабораторные признаки мезенхимально-воспалительного синдро­ма — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ — подтверждают стадию обострения хронического панкреатита. Повышение билирубина в крови, появление его прямой фракции, повышение активности АЛТ (лабораторные признаки цитолитиче-ского синдрома), повышение плотности печени, определяемые при УЗИ, делают достаточно весомым высказанное на 2-м этапе мнение, что имеет место обострение хронического алкогольного гепатита. Подтвердить этот диагноз поможет пункционная биопсия печени.

Клинический диагноз: «Хронический алкогольный паренхима­тозный рецидивирующий панкреатит с внешнесекреторной недос­таточностью в стадии обострения, хронический гепатит алкоголь­ной этиологии».

Лечебные мероприятия должны быть направлены на следующее: • подавление желудочной секреции лекарственными препаратами

;

• подавление секреции поджелудочной железы парентеральным введением сандостатина;

• ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы — ингиби­торы трипсина (в/в капельно контрикал, гордокс) — до наступле­ния ремиссии (стихания болей);

• купирование водно-электролитных нарушений в/в вливаниями реополиглкжина и других растворов;

• снижение активности хронического гепатита — дезинтоксикаци-онная терапия (в/в капельно раствор глюкозы 5%);

• купирование выраженных болей — аналгетики, спазмолитики;

• заместительная терапия — перорально пищеварительные панк­реатические ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат).

Пациент М., 85 лет. Предъявляет жалобы на слабость, утомля­емость, похудание, сухость во рту, жажду, повышение количества мочи, кожный зуд, вздутие живота после еды, частый (до 5-6 раз в день) кашицеобразный обильный «масляного вида» с запахом прогорклого масла стул, профузные поносы после употребления в пищу молока и жиров. Ноющие боли в левом подреберье после употребления жареного, жирного и острого.

Родился в многодетной крестьянской семье, трудовая жизнь с 12 лет. Участник ВОВ, с 1947 года работал бухгалтером. В 1942 го­ду перенес дистрофию II ст. 15 лет лечился по поводу обменного (по­дагрического?) полиартрита. Соблюдает диету с резким ограничени­ем мяса, рыбы, птицы, творога. Не курил, алкоголь не употреблял.

Пять лет назад отметил, что перестал нормально переносить жиры и молоко — появились поносы. Начал худеть. За четыре года похудел на 12 кг, последний год стал питаться часто из-за вздутия живота пос­ле обильной еды. Стул участился до 4-5 раз в сутки. Ухудшение чаще всего после острой и жареной пищи. Прием фталазола и антибиотиков облегчения не приносил. Полгода назад появились сухость во рту, кожньш зуд, стало выделяться больше мочи, усугубилась слабость.

Пациент пониженного питания. Кожа обычной окраски, сухая, тургор снижен, в углах губ — заеды. Над легкими притупления пер­куторного звука нет, звук с коробочным оттенком, дыхание везику­лярное, хрипов нет. Пульс — 76 в минуту, ритмичный, полный. АД -140/80 мм рт. ст. Тоны ясные, шумов нет. Живот мягкий, участвует в дыхании. Печень выступает на 2 см, по среднеключичной линии, край мягкий, закругленный, безболезненный. Селезенка не увели­чена. Умеренная болезненность при пальпации поперечно-ободоч­ной и сигмовидной кишки.

В анализах крови: гемоглобин — 61 г/мл, эритроциты — 3,3 млн, лейкоциты — 6,4 тыс., формула не изменена. СОЭ — 35 мм/ч, общий белок — 3,5 г/л, билирубин общий — 0,7 мг%, прямого нет, холестерин — 110 мг%, амилаза — 12 мг/мл/ч, глюкоза -154 мг%.

В анализе кала — реакция на скрытую кровь с бензидином отри­цательная, реакция на стеркобилин положительная, мышечные во­локна ++, нейтральный жир +++, крахмал ++, лейкоциты, эритро­циты отсутствуют.

При рентгеноскопии желудка органические изменения не выявлены.

При ректороманоскопии выявлена гиперемия слизистой, сосу­дистый рисунок четко выражен. Ирригоскопия опухолевый про­цесс не выявила.

При УЗИ: во всех отделах поджелудочной железы явления фиб­роза, уменьшение размеров хвоста на 6 мм.

При селективной ангиографии: обеднение сосудистого рисунка железы, атипичных, «ампутированных» и новообразованных сосу­дов нет во всех отделах железы.

При исследовании амилазы в моче и в крови выявлено нор­мальное количество фермента.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

1-й этап диагностического поиска начинается с анализа жалоб.

Многообразие жалоб требует проведения их группирования и систематизации. В первую очередь следует рассмотреть жалобы на нарушение функции кишечника, особенностями этой дисфункции являются обильность кала (полифекалия), маслянистый вид и запах прогорклого масла. Это признак повышения содержания в каловых массах нейтрального жира, т.е. стеатореи. При обычной окраске кала (кал не обесцвечен, значит, желчь поступает в кишечник) стеаторея является следствием тяжелой внешнесекреторной недоста­точности поджелудочной железы. Подтверждением этого предпо­ложения являются усиление поноса после употребления жиров и молока, вздутие живота.

Сухость во рту, жажда, полиурия, как правило, появляются при нарушении углеводного обмена — сахарном диабете. Сахарный ди­абет в таком возрасте может иметь причиной недостаточность внут­рисекреторной (инкреторной) функции поджелудочной железы.

Общие жалобы на слабость, утомляемость, похудание могут быть и следствием внешнесекреторной недостаточности поджелу­дочной железы, приводящей к нарушению всасывания, и следстви­ем сахарного диабета.

Анализ истории жизни позволяет сделать вывод о периоде недо­едания и о явном дефиците белка в диете.

Из истории заболевания следует, что оно проявилось с призна­ков «непереносимости» жиров — появления поноса после их упот­ребления. Жир вызывает понос в случае, если в тонкой кишке нейтральный жир не расщепляется на глицерин и жирные кислоты, т.е. те вещества, которые могут всосаться в этом отделе кишечни­ка. Если гидролиз (расщепление) не происходит, нейтральный жир поступает в толстую кишку и вызывает стеаторею — обильный, масляного вида понос.

Нарушение расщепления и всасывания жиров при недостаточ­ности выделения поджелудочной железой липазы ведет к потере массы тела. Подтверждением панкреатической причины жалоб яв­ляются и следующие из анамнеза обострения после употребления жиров, и отсутствие эффекта при приеме фталазола и антибиоти­ков.

Симптомы сахарного диабета возникают в пожилом возрасте, а больному 85 лет, либо при инсулинорезистентности, возника­ющей при ожирении, либо при фиброзировании поджелудочной же­лезы.

2-й этап диагностического поиска подтверждает наличие по­следствий нарушения всасывания энергетических веществ, витаминов и дегидратации — пациент пониженного питания, имеются заеды, тургор кожи снижен. На этом этапе выявляется умеренная гепато-мегалия, причины которой будут выяснены на 3-м этапе. От­сутствие явных положительных пальпаторных признаков не дол­жно исключить наличие хронического панкреатита, так как на 1-м этапе мы предположили латентный ХП, при котором и боли не воз­никают, и болезненности при пальпации нет.

По завершении 2-го этапа диагностического поиска можно поставить предварительный диагноз: «Хронический латентный (безболевой) панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и инкреторной недостаточностью (сахарным диабетом)».

3-й этап диагностического поиска позволил завершить диагнос­тический процесс.

В анализе кала получено подтверждение предположения о внеш­несекреторной недостаточности поджелудочной железы, микро­скопия выявила капли нейтрального жира, что позволяет говорить о недостаточной продукции липолитических ферментов, главным образом липазы. Наличие мышечных волокон свидетельствует о недостатке протеолитических ферментов, а крахмала — о недостат­ке в кишечнике амилазы.

УЗИ продемонстрировало наличие фиброзирования ткани под­желудочной железы, ангиография выявила обеднение сосудистого рисунка, что также свидетельствует о фиброзе этого органа.

Нормальный уровень амилазы в крови и в моче свидетельствует об отсутствии панкреатического цитолитического синдрома, т.е. некроза и воспаления.

Биохимический анализ подтвердил наличие синдрома нарушен­ного питания как следствие синдрома нарушенного всасывания -снижен уровень общего белка сыворотки, холестерина. К этому синдрому можно отнести и анемию. Подтверждено предположение и о сахарном диабете — повышен уровень глюкозы натощак.

Клинический диагноз: «Хронический индуративный панкре­атит, латентный (безболевой) вариант, внешнесекреторная недос­таточность поджелудочной железы, инкреторная недостаточность поджелудочной железы (сахарный диабет)».

Лечение включает в себя следующее. Диета с ограничением жи­ров и углеводов, увеличение в пищевом рационе белка. Замести­тельная терапия панкреатическими пищеварительными фермента­ми: креон по 25 ООО ЕД после каждой еды. Контролем эффектив­ности являются число дефекаций и содержание нейтрального жира и мышечных волокон в кале при микроскопии. Если стул не норма­лизуется, дозу креона надо увеличить до 2-3 капсул по 25 ООО ЕД после каждой еды. Внутривенно необходимо вводить раствор аль­бумина 20% по 100 мл. Заместительная инсулинотерапия — инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, под контро­лем уровня глюкозы в крови.

Пациентка К., 28 лет, предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо. Бо­ли возникают после приема жирной, острой пищи, бульона, сопро­вождаются горечью во рту, тошнотой, рвотой, не приносящей об­легчения. Одновременно возникают боли в эпигастрии, отдающие в спину, и боли в левом подреберье, иррадиирующие полупоясом влево. Боли снимают инъекции атропина, но-шпы, анальгин. Сти­хают при голодании.

Больная, по профессии швея-мотористка, ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь не употребляет. Любит и ест в большом объеме сладкое и мучное. Прием пищи 1-2 раза в день. За последние три года — двое родов.

Впервые боли возникли год назад. Приступ начался после обиль­ной еды, длился всю ночь, прошел самостоятельно. Легкая желтуха в виде слабой субиктеричности склер, потемнение мочи появи­лись на следующий день и прошли через два дня. Неделю держалась субфебрильная температура, тошнота, стул был до 3 раз в день, не­оформленный.

За год таких приступов было шесть. Возникали после перееда­ния, употребления острой, жирной пищи. При голодании и соблю­дении диеты с исключением жирной, жареной, острой пищи и при приеме но-шпы боли не беспокоили, вес уменьшался за неделю бо­лезни на 2-3 кг, легко восстанавливался.

Последние четыре приступа, первый из которых возник более восьми месяцев назад, длились по две недели, боли в эпигастрии и левом подреберье не проходили после приема но-шпы, приходилось голодать по 5-7 дней.

Пациентка повышенного питания. Кожные покровы чистые, склеры не иктеричны. В легких патология не выявлена. Пульс -66 в минуту, ритмичный, полный. АД — 135/85 мм рт. ст. Живот вздут. Мышечного напряжения нет. Повышенная кожная чувстви­тельность в левом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Положительные симптомы Мэрфи, Кэра, Лепене, Ортнера. Величина подкожно-жировой складки слева от пупка меньше, чем справа. Резкая болезненность при пальпации над пупком. Болезненность при пальпации на 3 см ниже середины левой реберной дуги. Болезненность уменьшается при повороте на левый бок.

В анализах крови: гемоглобин — 12,5 г/мл, эритроциты — 3,9 млн, лейкоциты — 15,7 тыс., формула изменена: п/я — 9%, СОЭ — 24 мм/ч, билирубин общий -1,9 мг%, глюкоза -100 мг%, амилаза -154 МЕ/л.

В анализе мочи: амилаза — 480 мг/мл/ч.

Общий анализ кала без особенностей.

При УЗИ определяются мелкие конкременты в просвете желчно­го пузыря, дающие УЗ-тень, стенки желчного пузыря утолщены и уп­лотнены, поджелудочная железа увеличена в размерах (преимущес­твенно за счет тела и хвоста), паренхима неоднородна, участки повы­шенной эхогенности чередуются с гипоэхогенными.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Жалобы пациентки на «печеночную или желчную ко­лику»- типичная локализация в правом подреберье, типичная иррадиация в правую лопатку и плечо, типична и причина появления боли — жирная, острая пища. Боли в эпигастрии могут отмечаться и при желчной колике, могут, особенно учитывая ирра­диацию в спину, наблюдаться при заболевании подже­лудочной железы. При этом обращают на себя внимание боли в левом подреберье, иррадиирущие полупоясом влево. Эти боли возникают после употребления жирной, острой пищи и бульонов, то есть продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы и провоцирующих боли при панкреатитах. Рвота, не приносящая облегчения, весьма характер­на для приступа желчнокаменной болезни и для обос­трения хронического панкреатита.

Таким образом, анализ жалоб позволяет предполо­жить, что у пациентки желчнокаменная болезнь, боле­вой вариант и, болевая форма хронического панкре­атита. В пользу этого предположения свидетельствуют и методы вспоможения при болях — голод, спазмолити­ки, М-холиноблокаторы.

Анамнез заболевания можно рассматривать как серию желчных колик, протекающих легко. Последние два прис­тупа проходили с картиной обострения хронического панкреатита и требовали длительного голодания. Голода­ние является основным диетическим эффективным действием при обострении этого заболевания.

1-й этап диагностического поиска позволяет предположить, что у пациентки имеется ЖКБ, болевая формат и есть признаки, позволяющие думать о присоединении эпизодов обострения хроничес­кого панкреатита (панкреатит считается хроническим если длительность его протекания превышает 6 месяцев).

На 2-м этапе диагностического поиска выявлена па­тология желчного пузыря, положительные «пузырные» симптомы позволяют предположить воспаление желч­ного пузыря и повышение внутрипузырного давления. Также получена весомая информация, позволяющая заподозрить обострение хронического панкреатита. Это признак Кача (повышенная кожная чувствитель­ность слева), признак Гротта (уменьшение толщины складки кожи слева). Особенно важно выявление болезненности при пальпации в области проекции тела и хвоста поджелудочной железы (выше пупка на 3 см и в точке Мейо-Робсона).

Предварительный диагноз: «Хронический болевой билизависимый панкреатит в фазе обострения, желчнокаменная болезнь, болевая форма — хронический калькулезный холецистит в стадии обострения».

При подозрении на хронический панкреатит предла­гается следующий план обследования: общий анализ-крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, у-ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ.

Из предлагаемых исследований в дообследование целесообразно включить ЭГДС — для определения состояния желудка и главным образом ДПК, особенно зоны большого дуоденального соска, так как в просвете от­верстия может быть виден вклиненный конкремент, и определение АЛТ, АСТ, -у-Г Т и ЩФ для выяснения степени печеночного цитолиза и степени холестаза.

Представленные в задаче результаты лабораторно-инструментального исследования позволяют под­твердить предположения 2-го этапа диагностическо­го поиска.

УЗИ подтвердило присутствие камней в желчном пузыре, наличие его воспаления (стенки утолщены и уплотнены). УЗИ подтвердило и поражение подже­лудочной железы, выявив ее увеличение и участки оте­ка паренхимы и фиброза паренхимы.

Высокая активность амилазы в моче и крови под­тверждает панкреатический цитолитический синдром, обусловленный воспалением, отеком и некрозом ацинарной ткани.

Мезенхимально-воспалительный синдром — ускоре­ние СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной фор­мулы — подтверждает выраженный характер воспале­ния поджелудочной железы и желчного пузыря.

Клинический диагноз: «Хронический билизависимый болевой рецидивирующий паренхиматозный панкреатит в стадии обострения, желчнокаменная болезнь — хронический калькулезный холецистит в стадии обострения».

Критерии диагноза «Хронический панкреатит» включают следующие позиции:

1. типичный характер болей;

2. клинические признаки внешнесекреторной недоста­точности;

3. болезненность при пальпации в панкреатических точках

4. повышение активности панкреатических ферментов в крови и в моче

5. уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретинпанкреозиминовом тесте-

6. лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков;

7. уменьшение количества эластазы в кале;

8. гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия);

9. визуализация патологических процессов в поджелу­дочной железе при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ;

10. морфологическое подтверждение.

Для каждой формы (варианта) хронического пан­креатита подходят свои критерии. В данной задаче критериями являются 1, 3, 4, 9, что доказательно,

Лечение складывается из трех этапов:

• ликвидация активности воспаления в поджелудочной железе и желчном пузыре;

• ликвидация этиологического фактора хронического панкреатита — проведение холецистэктомии;

• лечение хронического панкреатита амбулаторно.

Пациент Н., 28 лет, обратился с жалобами на изменение цвета мо­чи (стала бурого цвета), головные боли, одутловатость лица, ощу­щение тяжести в поясничной области.

Считал себя здоровым человеком. В детстве несколько раз были ангины, протекавшие достаточно тяжело, предлагалась тонзиллэктомия, однако так и не была произведена. Последняя ангина около 15 лет назад. В 18 лет при обследовании в военко­мате никакой патологии со стороны внутренних органов и в анализах крови и мочи не выявлено. Периодически злоупот­ребляет алкоголем. Описанные жалобы появились около меся­ца назад во время служебной командировки в одну из африкан­ских стран. Перед поездкой пациенту была проведена вакцина­ция против ряда тропических заболеваний. Плохое самочув­ствие объяснял сменой климата и напряженной работой, одна­ко после возвращения домой состояние продолжало ухудшать­ся, головные боли стали практически постоянными, цвет мочи оставался бурым.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Цвет кожных покровов обычный. Отмечаются одутловатость ли­ца, пастозность голеней. Периферические лимфоузлы не увели­чены. Костно-мышечная система без видимой патологии. В лег­ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Отмечается тахикардия — ПО в минуту. АД -160/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, мягкоэластической консистенции, безболезненная при пальпации. Селезен­ка не увеличена. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

В общем анализе крови: эритроциты — 4,1 млн, гемоглобин -13,5 г/л, лейкоциты — 6 тыс., лейкоцитарная формула без измене­ний, тромбоциты — 260 тыс., СОЭ — 15 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес -1018, белок — 0,6%, лей­коциты — 2-3 в поле зрения, эритроциты — 20-25 в поле зрения, ци­линдров нет.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно пред­положить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, ощущение тяжести в поясничной области, одутловатость лица), характер которой предстоит выяснить. Данные анамнеза о хроническом тонзиллите в детстве могут заставить предпо­ложить возможное хроническое постстрептококковое поражение по­чек, однако имеющиеся данные о нормальных анализах мочи в последующем делают это предположение маловероятным. Зато име­ется достаточно явно прослеживающаяся связь возникновения симпто­матики с проведенной незадолго до этого вакцинацией и последующей сменой климатических условий. Следует также иметь в виду, что у па­циента не ликвидирован очаг возможной хронической стрептококко­вой инфекции, а также был период алкогольной интоксикации. Наибо­лее вероятным представляется развитие острого гломерулонефрита, однако не исключена возможность и какой-либо урологической патоло­гии (мочекаменная болезнь, новообразование почек или мочевого пузы­ря, туберкулез), хотя, учитывая возраст больного и клиническую сим­птоматику, это представляется сомнительным.

2-й этап диагностического поиска выявил умеренные перифе­рические отеки, тахикардию и повышение артериального давле­ния, что может быть проявлением синдрома артериальной гипер­тензии и отечного синдрома. Увеличение печени вероятнее всего обусловлено жировой дистрофией. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон, что вряд ли было бы возможным при острой урологической патологии. Все остальные предположе­ния могут быть окончательно отвергнуты или подтверждены толь­ко на 3-м этапе диагностического поиска, при проведении лабора-торно-инструментальных методов обследования. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром гломерулонеф-рите с синдромом артериальной гипертензии и отечным синдромом.

В план обследования необходимо включить серию более де­тальных исследований мочи (несколько общих анализов в динами­ке, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови на определение уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия. Необ­ходимо провести УЗИ почек, динамическую сцинтиграфию почек, а при неясности диагноза, возможно, и биопсию почек. Имеющи­еся данные исследования общего анализа крови и мочи позволяют сделать следующие заключения: у пациента явно имеется патоло­гия со стороны мочевыделительной системы, о чем говорит нали­чие умеренной протеинурии и эритроцитурии; бактериальная ин­фекция представляется сомнительной, учитывая незначительную лейкоцитурию, а также отсутствие воспалительных изменений в общем анализе крови; нормальный удельный вес мочи говорит о сохраненной концентрационной способности почек.

Таким образом, суммируя имеющиеся данные трех этапов диаг­ностического поиска, с большой долей вероятности можно гово­рить об остром поствакцинальном гломерулонефрите с синдромом артериальной гипертензии и отечным синдромом. Для исключения другой возможной патологии необходимо провести все перечис­ленные выше исследования вплоть до биопсии почек, для чего па­циента следует направить в специализированный нефрологический стационар (в последующем он должен наблюдаться у нефролога).

Лечение на данном этапе будет включать в себя строгий постель­ный режим, диету с ограничением соли до 3-5 г/сут, белка до 60 г/сут, жирных, жареных и острых блюд, а также симптоматическую тера­пию, включающую прием гипотензивных и мочегонных препаратов до нормализации уровня АД и исчезновения отечности. Нужно постоян­но контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до полной их нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Данный вариант острого гломеруло-нефрита не требует назначения кортикостероидов, цитостатиков и ге­парина, а также проведения пульс-терапии или плазмофереза, однако окончательно вопрос об этом может быть решен после оценки эффек­тивности режимных мероприятий и симптоматической терапии, а также после получения результатов биопсии почек. Даже после изле­чения острого гломерулонефрита пациент в течение двух лет должен находиться под наблюдением нефролога, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарственных препа­ратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической на­грузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

Пациент P., 28 лет, поступил в клинику по направлению уролога поликлиники.

Приблизительно две недели назад обратил внимание на измене­ние цвета мочи (красноватый оттенок). Около месяца назад перенес ОРВИ, принимал аспирин. В поликлинике по месту жительства урологом была выявлена гематурия, однако проведенное обследо­вание, включавшее в себя в/в урографию, УЗИ и цистоскопию, па­тологические изменения не выявило.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет, периферические лимфоузлы не уве­личены. Пульс — 66 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглу­шены, ритмичные. АД — 140/80 мм рт. ст. В легких дыхание везику­лярное, проводится во все отделы, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД — 24 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Пе­чень, селезенка не увеличены. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по поясничной области слабо­положительный.

В анализах крови: гемоглобин — 154 г/л, эритроциты — 4,6 млн, лейкоциты — 6,4 тыс, СОЭ — 8 мм/ч, тромбоциты — 278 тыс., общий белок — 7,3 г%, альбумин — 4,4 г%, общий билирубин — 1,1 мг%, СРВ (-), креатинин — 1,3 мг%, IgA — 680 мг%, титр АСЛО — ниже 1:250, коагулограмма, комплемент СЗ в пределах нормы.

В анализе мочи: рН — 5,5, относительная плотность — 1018, бе­лок — 0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты — 0-1-2 в поле зрения, эритроциты — 20-40 в поле зрения (выщелоченные), цилиндры (гиалиновые) — 1-2 в поле зрения.

Пациенту проведена биопсия почки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно предположить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи). Характер клинических проявле­ний — бессимптомная гематурия при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом, отсутствие патологических изменений при урологиче­ском обследовании и возможная связь с перенесенной ОРВИ позволяют предположить наличие IgA-нефропатии.

2-й этап диагностического поиска оказался не показательным. Какие-либо отклонения от нормы в ходе непосредственного иссле­дования у пациента не выявлены. Таким образом, основной диаг­ностический процесс приходится на 3-й этап поиска. В этом случае в план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, про­ба Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а также опреде­лить титр антител к стрептококковым антигенам и уровень IgA и комплемента СЗ. Для уточнения диагноза, определения прогноза и тактики лечения целесообразно провести биопсию почек.

После 3-го этапа диагностического поиска у пациента под­тверждается диагноз острой фазы IgA-нефропатии, мезангиопролиферативного гломерулонефрита. В пользу данного диагноза свидетельствуют наличие остронефритического синдрома, хотя и не сильно выраженного, увеличение содержания IgA при нор­мальном уровне комплемента. По данным биопсии почки при иммунофлуоресцентной микроскопии определяются отложения IgA в мезангии, а при световой микроскопии (окраска гематокси­лин-эозином) — различная степень пролиферации мезангиальных клеток и расширение матрикса.

Лечение в данном случае будет ограничиваться диетой с ограни­чением соли до 3-5 г в сутки, белка до 60 г в сутки, жирных, жа­реных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необ­ходимо динамическое наблюдение с регулярным контролем анали­зов мочи. В случае появления явной протеинурии (более 1 г в сут­ки) необходимо назначение ингибиторов АПФ. Пациент должен на­ходиться под наблюдением нефролога в течение двух лет, регуляр­но (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефроток-сичных лекарственных препаратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

Пациентка P., 15 лет, через 10 дней после перенесенной ангины от­метила признаки задержки жидкости (уменьшение количества вы­деляемой мочи при обычном питьевом режиме, отечность конеч­ностей и одутловатость лица), изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»), боли в затылочной области.

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и сли­зистые нормальной окраски, чистые. Катаральных явлений нет. Задняя стенка глотки бледно-розовая, миндалины несколько увеличены, бледно-розовые, незначительно инъецированы сосудами. Определяются отеки голеней, стоп, лица. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД — 17 в минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердце не расширено (левая гра­ница — на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая гра­ница — по правому краю грудины, верхняя — по нижнему краю III ребра). Тоны сердца ясные, второй тон во II межреберье справа от грудины усилен. ЧСС — 88 в минуту, ритм сердца правильный. АД — 160/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по пра­вой среднеключичной линии, селезенка не увеличена. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по пояс­ничной области слабоположительный.

В анализах крови: гемоглобин — 127 г/л, эритроциты — 3,6 млн, лейкоциты — 6,7 тыс., нейтрофилы — 54%, и/я — 2%, лимфоциты -29%, СОЭ — 18 мм/ч, тромбоциты — 234 тыс., общий белок -8,3 г%, альбумин — 4,8 г%, общий билирубин — 1,1 мг%, СРВ (+), креатинин — 2,6 мг%, IgA — 230 мг%, титр АСЛО — 1:640, сниже­ние комплемента СЗ.

В анализе мочи: рН — 5, относительная плотность -1022, белок -0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты — 5-7 в поле зрения, эрит­роциты — 20 в поле зрения, единичные цилиндры — 4—6 в поле зрения. Суточный диурез 800-950 мл.

Пациентке проведена биопсия почки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жа­лоб можно предположить наличие патологии со сто­роны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, задержка жидкости). Характер клинических проявлений при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом и определенная связь с недавно перенесен­ной ангиной позволяют предположить наличие постинфекционного гломерулонефрита.

2 этап диагностического поиска выявил умеренно выраженные проявления отечного синдрома и синдрома артериальной гипертонии. Слабоположительный симптом поколачивания по поясничной области в данной ситуации представляется диагностически не значимым. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром постстрептококковом гломерулонефрите с синдромом артериальной гипертонии и отечным синдромом. В план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Земницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а так же определить титр антител к стрептококковым антигенам и уровень комплемента С3. Для оценки структурных изменений со стороны мочевыделительной системы целесообразно провести УЗИ почек, для оценки функционального состояния- динамическую сцинтиграфию почек. Для уточнения диагноза и определения прогноза (и тактики лечения) целесообразно провести биопсию почек.

После 3-го этапа диагностического поиска у пациентки подтверждается диагноз острого стрептококкового гломерулонефрита. В данного диагноза свидетельствуют наличие острого нефритического синдрома, увеличение титра антистрептолизина, снижение уровня комплемента, умеренно выраженные признаки почечной недоста­точности. По данным биопсии почки (световая микроскопия, окраска гематоксилин-эозином) выявляются диффузный пролиферативный процесс с увеличением количества мезангиалъных и эндотелиальных клеток и инфильтрацией просвета капилляров и мезангия полинуклеарными клетками (т.е. эндокапиллярный гломерулонефрит).

Лечение в данном случае будет ограничиваться стро­гим постельным режим, диетой с ограничением соли до 3-5 г в сутки, белка до 60 г в сутки, жирных, жареных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необходимо регулярно контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до их полной нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Пациентка должна нахо­диться под наблюдением нефролога в течение двух лет, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переох­лаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарст­венных препаратов, частой смены климатических ус­ловий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

Задача по терапии с ответом 10

Больная А., 18 лет, студентка, жалуется на периодическое затруднение дыхания (затруднен выдох), “свист в груди”, приступы сухого кашля, особенно частые ночью и утром, субфебрильную температуру, потливость. Заболела 2 недели назад, когда после переохлаждения появился сильный насморк. Температуру не измеряла, не лечилась, продолжала посещать занятия в институте. Через 2-3 дня появились боли в горле, осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, потливость. Через 5 суток проснулась ночью с ощущением затрудненного дыхания, сопровождающегося “свистом в груди” и мучительным сухим кашлем. После горячего питья почувствовала себя лучше, уснула, но утром проснулась с теми же ощущениями. Темп. до 37,50С. Лечилась домашними средствами, банками и горчичниками на грудную клетку, но описанные выше признаки продолжались каждые сутки.

Объективно: темп. 37,30С. Выраженная потливость, небольшая гиперемия слизистой зева. На всем протяжении обоих легких — ясный легочный звук, жесткое дыхание, рассеянные немногочисленные хрипы разной высоты, сухие. Во время формированного выдоха увеличивается количество свистящих сухих хрипов. Остальные данные физикального обследования без особенностей.

Задание к задаче по терапии

1. Установите предварительный диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 10 :

1. Общий анализ крови: эр. — 4,5х1012/л, Нв — 120 г/л, цв.п. — 0,9 ; тромбоциты — 230х109/л, лейкоциты — 10х109/л, пал. — 7%, сегм. — 53%, лимф. — 32%, мон. — 8%, СОЭ — 20 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес — 1020, белок — 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты — 3-5 в п/зр., эр. — нет, цилиндров нет.

3. Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ — умеренно положительный.

4. Анализ мокроты общий: не удалось собрать мокроту.

5. Бактериологический анализ мокроты: не удалось собрать мокроту.

6. Серологическое исследование — высокий титр антител к вирусным антителам и микоплазмам.

7. Рентгенография — прилагается.

8. ЭКГ — прилагается.

9. Исследование функций внешнего дыхания: снижение жизненной емкости легких на 15%, форсированной жизненной емкости легких, снижение пневмотахометрии до 80% от должной.

Эталон ответов к задаче по терапии 10

1. Предварительный диагноз: острый обструктивный бронхит.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование — определение титра антител к вирусам, бактериям, микоплазмам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острой пневмонией.

4. Принципы лечения:
противовоспалительные средства — анальгин, ацетилсалициловая кислота и др.
антибактериальная терапия — антибиотики, сульфаниламидные препараты
противовирусные средства — сывороточный полиглобулин, противогриппозный гамма-глобулин, интерферон
бронхолитическая и отхаркивающая терапия — эуфиллин, бромгексин, термопсис, йодид калия
физиотерапевтическое лечение — щелочные ингаляции, ингаляции бронхолитиков, УВЧ, индуктотерапия, ЛФК.

Задача по терапии с ответом 11

Больной 22 лет поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 390С, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтоватого цвета, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки ноющего характера, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость, потерю аппетита. Неделю назад заболел ОРВИ. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение аспирином и бисептолом, состояние не улучшилось. Вчера вечером был отмечен новый подъем температуры и появились перечисленные выше жалобы.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Одышка в покое с ЧД 22 в 1 минуту. Слабый диффузный цианоз лица. При обследовании системы органов дыхания выявлено усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука на участке площадью 6 см2 угла правой лопатки. Дыхание здесь жесткое, выслушиваются сухие свистящие и мелкопузырчатые звучные хрипы. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс — 96 в 1 минуту., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

Задание к задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 11 :

1. Общий анализ крови: эр. — 4,5х1012/л, Нв — 120 г/л, цв.п. — 0,9 ; тромбоциты — 240х109/л, лейкоциты — 12,0х109/л, пал. — 8%, сегм. — 52%, лимф. — 32%, мон. — 8%, СОЭ — 30 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес — 1020, белок — 0,033 г/л, сахара нет, лейк. — 3-5 в п/зр., эр. — нет, цилиндров нет.

3. Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ — умеренно положит.

4. Анализ мокроты общий: желтоватая, слизисто-гнойная, вязкая, без запаха, эпителий плоский — 2-3 в п/зр., мерцательный — 4-6 в п/зр., альвеолярный — 5-7 в п/зр., лейкоциты — 80-100 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр+кокковая флора.

5. Бактериологический анализ мокроты — высеяна пневмококковая флора, чувствительная к бензилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.

6. Серологическое исследование — титр антител к вирусным антигенам в пределах нормы.

7. Рентгенография легких — прилагается.

8. ЭКГ — прилагается.

Эталон ответов к задаче по терапии 11

1. Предварительный диагноз: острая очаговая пневмония в нижней доле правого легкого неуточненной этиологии.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на ДФА, СРБ, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование — определение титра к вирусным антигенам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым бронхитом, крупозной пневмонией, острым плевритом, очаговым туберкулезом легких, инфаркт-пневмонией, абсцессом легкого.

4. Принципы лечения:
антибактериальная терапия — антибиотики, сульфаниламиды длительного действия и комбинированные сульфаниламиды, нитрофураны, метрогил
бронхолитическая и отхаркивающая терапия — эуфиллин, бромгексин, термопсис, йодид калия
дезинтоксикационная терапия — гемодез, реополиглюкин, плазма
инммунокорригирующая терапия (при затяжном течении) — глюкокортикоиды, интерферон, левамизол, нуклеинат натрия, плазма, иммуноглобулины
симптоматическая терапия — при развитии сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, диуретики, при сосудистой недостаточностти — сульфокамфокаин, кордиамин, при развитии инфекционно-токсического шока — гемодез, альбумин, преднизолон, симпатомиметики, коррекция метаболического ацидоза, борьба с ДВС-синдромом;
при выходе из острой стадии заболевания — физиотерапевтическое лечение (ингаляции щелочей, бронхолитиков, электрофорез хлорида кальция, УВЧ, индуктотермия), ЛФК.

Задача по терапии с ответом 12

Больная Т., 35 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. При просмотре амбулаторной карты выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии. При осмотре лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. АД — 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент П тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови: эр. — 3,0х10/л, Нв — 100 г/л, ц.п.- 0,9, лейк. — 7,8х10/л, формула без отклонений, СОЭ — 35 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес — 1002, белок — 1,0 г/л, лейк. — 4-5 в п/зр., эр. — 5-8 в п/зр, цилиндры гиалиновые, зернистые. Проба Реберга : креатинин — 250 мкмоль/л, клубочковая фильтрация — 30 мл/мин., канальцевая реабсорбция — 97%.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение. Показания к гемодиализу.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 12 :

1. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры — 7,8-4,0 см, паренхима истончена, значительно уплотнена — 0,9 см, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем. Признаки нефросклероза. ЧЛК без особенностей, подвижность почек в пределах нормы.

2. Проба Реберга: см. задачу.

Эталон ответов к задаче по терапии 12

1. Диагноз: хронический гломерулонефрит, латентный (по клинической классификации Тареева), осложнение: ХПН, 3 интермитирующая стадия (по классификации Лопаткина), артериальная гипертензия, анемия.

2. План обследования: УЗИ почек с целью уточнения размеров почек, состояния паренхимы. Проба Реберга.

3. Диф. диагноз: с острой почечной недостаточностью, так как есть гиперкреатининемия. В пользу хронической — протеинурия в анамнезе, сухость, бледность кожи, анемия, гипертония, уменьшение размеров почек по УЗИ.

4. Причина ХПН — латентный гломерулонефрит или латентный пиелонефрит. Наиболее вероятен гломерулонефрит (умеренная протеинурия а анамнезе, нет клиники обострений пиелонефрита: боли, дизурия, повышение температуры тела, лейкоцитурия, по данным УЗИ симметричный процесс в почках). На данный момент диф. диагноз причины ХПН труден. Важно выявление и уточнение стадии ХПН, так как от этого зависит тактика ведения больного.

5. Лечение: низкобелковая диета, некоторое ограничение соли ( так как есть АГ, полное исключение соли при ХПН противопоказано, особенно в начальных стадиях). Водный режим адекватный диурезу, жидкость не ограничивать.

6. Гипотензивные (в данной стадии применение ИАПФ осторожно, опасно снижение клубочковой фильтрации и гиперкалиемия).

7. Энтеросорбенты. Слабительные.

8. Лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином в преддиализный период или во время диализа.

9. Показания к гемодиализу: снижение клубочковой фильтрации 15 — 10 мл/мин, важно не пропустить срок ввода больного в гемодиализ при ХПН.

Задача по терапии с ответом 13

Больной М., 17 лет, при поступлении жалоб не предъявлял. Неделю назад появились катаральные явления, поднялась субфебрильная температура. На 3-й день от начала заболевания заметил изменение цвета мочи — стала красноватая. Направлен в стационар.

При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. АД — 120/80 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отеков нет. При обследовании — общий анализ мочи: уд. вес — 1018, белок — 0,18 г/л, лейк. — 1-2-3 в п/зр., эр. — много в п/зр., цилиндры гиалиновые, зернистые; общий анализ крови : без особенностей.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 13 :

1. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры 10-5 см, паренхима — 19 мм, несколько повышенной эхогенности, ЧЛК не изменен, подвижность почек в положении стоя не увеличена. Теней подозрительных на конкременты не выявлено.

2. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры справа 11-5,5 см, слева 10,5-5 см, паренхима — 16 мм, не уплотнена, однородной структуры. ЧЛК справа деформирован, в нижней чашечке эхопозитивная тень размером 1*0,8 см. Подвижность почек не изменена.

3. Анализ мочи на БК люминесцентным методом: не обнаружено.

4. Проба Зимницкого: дневной диурез — 700 мл, ночной диурез — 500 мл, уд. вес — 1008-1026.

5. Проба Зимницкого: дневной диурез — 900 мл, ночной диурез — 1300 мл, уд. вес — 1001-1006.

6. Уровень креатинина — 88 мкмоль/л, мочевины — 4,0 ммоль/л.

7. Проба Реберга: клубочковая фильтрация — 100 мл/мин., канальцевая реабсорбция — 99%, креатинин крови — 80 мкмоль/л, мин. диурез — 1,1 мл/мин.

8. Проба Реберга: клубочковая фильтрация — 40 мл/мин., канальцевая реабсорбция — 97%, креатинин крови — 250 мкмоль/л, мин. диурез — 1,3 мл/мин.

9. Анализ крови на иммуноглобулины: уровень IgG — 14 г/л(N), IgM — 1,9 г/л (N), IgA — 5,3 г/л (повышены).

10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 10, во всех клубочках отмечается пролиферация клеток мезангия, расширение мезангиального матрикса. Заключение: данная морфологическая картина может быть расценена как мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

11. При иммуногистологическом исследовании в мезангии обнаружены депозиты, содержащие преимущественно IgA. Заключение: IgA нефрит.

Эталон ответов к задаче по терапии 13

1. Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, гематурическая форма.

2. Диф. диагноз: мочекаменная болезнь, травмы почек, опухоли, туберкулез, интерстициальный нефрит.

3. План обследования: УЗИ почек, обзорная урография для исключения конкрементов, новообразований, при необходимости в/в урография, цистоскопия, компьютерная томография.

4. Анализ мочи на БК, туберкулиновые пробы

5. Проба Зимницкого.

6. Уровень креатинина, мочевины. Проба Реберга.

7. Уровень иммуноглобулинов А.

8. Нефробиопсия.

9. Лечение: гематурический гломерулонефрит специального лечения не требует, нетрудоспособность на время макрогематурии. Целесообразно ограничение белка, полезен зеленый чай. Прогноз благоприятный.

Задача по терапии с ответом 14

У больного М., 30 лет, через 2 недели после перенесенной ангины, утром внезапно появились отеки. В анамнезе заболевания почек нет. При поступлении: общее состояние средней тяжести, бледность и одутловатость лица, массивные отеки ног, поясницы, асцит, жидкость в плевральной полости. В легких при аускультации в нижних отделах дыхание ослабленное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД — 190/120 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Общий анализ мочи: уд. вес — 1010, белок — 0,6 г/л, эр. — 50-60 в п/зр., цилиндры: гиалиновые, зернистые. Общий анализ крови: Нв — 120 г/л, эритроциты — 4,6х10/л, лейк. — 8,3х10/л, СОЭ — 20 мм/час.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 14 :

1. Динамика уровня креатинина: 200 мкмоль/л — 130 мкмоль/л -100 мкмоль/л ; 80 мкмоль/л — 90 мкмоль/л — 88 мкмоль/л ; 120 мкмоль/л — 200 мкмоль/л — 350 мкмоль/л (нарастание креатинина в течение трех месяцев).

2. Анализ крови на электролиты: К — 5,3 ммоль/л, Na — 150 ммоль/л, Са — 2,2 ммоль/л, Cl — 97 ммоль/л

3. АСЛ-О — 320 ед.

4. Общий белок: 65 г/л

5. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры 12,5х7 см, паренхима отечная 22 мм, ЧЛК не изменен.

6. Глазное дно: признаки почечной ретинопатии.

7. Глазное дно: диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии и вены не изменены. Патологии не выявлено.

8. Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, корни расширены, слабо дифференцируются.

9. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 8, во всех клубочках отмечается выраженная пролиферация эндотелия капилляров и клеток мезангия с расширением мезангиального матрикса. Мембраны тонкие. Во всех клубочках отмечается наличие лейкоцитов. Морфологическая картина может быть. расценена как острый гломерулонефрит.

10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы корковый и мозговой слой с числом клубочков до 18, в 12 отмечается пролиферация капсулы с формированием полулуний, в оставшихся клубочках диффузная пролиферация клеток мезангия эндотелия, базальные мембраны на отдельных участках разрыхлены. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция. Заключение: экстракапиллярный гломерулонефрит (нефрит с полулуниями).

Эталон ответов к задаче по терапии 14

1. Предварительный диагноз: острый нефритический синдром.

2. Диф. диагноз: острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, начало подострого гломерулонефрита.

3. План обследования: динамика уровня креатинина, электролитов. Уровень противострептококковых антител. Общий белок, фракции. УЗИ почек (увеличение размеров, отек паренхимы). Глазное дно: ретинопатия при хроническом и подостром гломерулонефрите. Рентгенография грудной клетки (признаки застойных явлений). Нефробиопсия.

4. Лечение: при остром — симптоматическое (бессолевая диета, ограничение белка, салуретики, гипотензивные), антиагреганты, антикоагулянты, глюкортикостероиды при неэффективности, при хроническом — патогенетическая терапия, при подостром — пульс-терапия, плазмоферез.

Задача по терапии с ответом 15

У больного С., жителя сельской местности, внезапно поднялась температура до 400С, резко уменьшилось количество мочи, появились боли в пояснице, тошнота, рвота. При поступлении состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже живота единичные петехиальные высыпания, выраженная инъекция сосудов склер. АД — 110/70 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Отеков нет. Диурез — 100 мл.

При обследовании: креатинин — 660 мкмоль/л, мочевина — 27,0 ммоль/л, калий — 6,5 ммоль/л. Общий анализ крови: эр. — 4,1х10/л, Нв — 131 г/л, ц.п. — 0,9; лейк. — 15,2х10/л, эозинофилы — 1%, нейтрофилы: пал. — 12%, сегм. — 65%, лимфоциты — 8%, моноциты — 14%, СОЭ — 46 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес — 1002, белок — 0,38 г/л, лейк. — 1-2-3 в п/зр., эр. — 15-20 в п/зр. УЗИ: резкое увеличение размеров почек.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы необходимы для подтверждения диагноза.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Неотложная терапия. Показания к гемодиализу.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 15 :

1. Кровь на ГЛПС: положительный результат в разведении 1/128, нарастание титров в парной сыворотке.

2. Кровь на лептоспироз: отрицательная.

3. Динамика электролитов: калий — 6,5-7,0-5,8-4,9-3,0-4,5 ммоль/л, натрий — 145-135-129-135 ммоль/л, кальций — 2,3-2,2 ммоль/л, хлор — 110-100-97 ммоль/л.

4. Динамика уровня креатинина: 660-720-500-375-210-100-88 мкмоль/л.

5. Динамика уровня мочевины: 27-34-36,5-28-19-13-7-5,5-5 ммоль/л.

6. Общий анализ крови, общий анализ мочи см. в задаче.

7. УЗИ почек: почки резко увеличены в размерах до 14 на 7,5 см, паренхима отечная, пониженной эхогенности, толщиной 25 мм ЧЛК сдавлен отечной паренхимой.

8. Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента.

Эталон ответов к задаче по терапии 15

1. Предварительный диагноз: ГЛПС. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия.

2. Диф. диагноз: острый пиелонефрит, осложненный ОПН или ОПН другой этиологии.

3. План обследования: кровь на ГЛПС, лептоспироз. Динамика электролитов, креатинина, мочевины, общего анализа крови и мочи. УЗИ почек: увеличение размеров, отек паренхимы со сдавлением ЧЛК извне. Рентгенография грудной клетки: признаки гипергидратации.

4. Принципы лечения:
— неотложная терапия — экстренная госпитализация, диета с ограничением белка, калия, жидкости
— мочегонные лазикс до 1000 мг), осмодиуретики
— инфузионная терапия — объем вводимой жидкости = диурез + 500 мл
— для борьбы с гиперкалийемией: препараты кальция, 40% глюкоза с инсулином
— ликвидация ацидоза: 4% — 200 мл бикарбоната натрия
— профилактическая антибактериальная терапия (кроме нефротоксичных).

5. Показания к гемодиализу: гиперкалийемия выше 6,5 ммоль/л, длительный период олигоанурии (более 3 дней), креатинин более 1000 мкмоль/л, ацидоз, гипегидратация, уремическая энцефалопатия.

Задача по терапии с ответом 16

Больная В., 57 лет, страдает ревматоидным артритом в течение 20 лет. Проводилось лечение преднизолоном, препаратами золота, НПВС. Год назад впервые выявлена протеинурия — 1,3 г/л. В настоящее время появились отеки ног. Для уточнения характера поражения почек поступила в клинику. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД — 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная. Лабораторные данные: Нв — 130 г/л, СОЭ — 64 мм/час, тромбоциты — 483х10/л, общий белок — 42 г/л, альбумины — 19 г/л, креатинин — 120 мкмоль/л, суточная протеинурия — 8,2 г.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования. Какой наиболее достоверный способ диагностики заболевания почек.

3. Между какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 16 :

1. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 12, во всех клубочках утолщение базальной мембраны с удвоением, скудная пролиферация клеток мезангия. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, в строме очаговая лимфоидная инфильтрация. Заключение: мембранозная нефропатия.

2. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы, корковый и мозговой слой с числом клубочков до 6, 2 из которых склерозированы, остальные клубочки обычных размеров, с отложением в капиллярных петлях гомогенных аморфных масс (+ окраска конго-рот). Заключение: амилоидоз почек.

Эталон ответов к задаче по терапии 16

1. Предварительный диагноз: нефротический синдром, который при ревматоидном артрите может быть связан с амилоидозом почек, гломерулонефрите, как системным проявлением РА, лекарственной “золотой” нефропатией.

2. План обследования: закрытая пункционная нефробиопсия.

3. Диф. диагноз: см. выше. Окончательный диагноз после морфологического заключения.

4. Лечение: колхицин 1-2 мг в сутки при амилоидозе, при нефрите — глюкокортикостероиды и/или цитостатики.

Задача по терапии с ответом 17

В терапевтическое отделение поступила больная З., 36 лет, с диагнозом “пневмония”. Больна две недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшилось, температура держалась в пределах 37,5 — 38,20С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта — афты. Частота дыхания до 30 в мин., в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс — 36 в мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-ти месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз “хроническая пневмония”.

Задание к задаче по терапии

1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе.

2. Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Наметьте план обследования.

4. Определите тактику ведения больного.

Эталон ответов к задаче по терапии 17

1. Наличие таких признаков, как диарея, снижение веса, опоясывающий герпес, данные эпидемиологического анамнеза, смерть ребенка от пневмонии (что подозрительно на врожденную ВИЧ-инфекцию) обязывают усомниться в поставленном диагнозе.

2. “Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (3 В, СПИД)”. Характер поражения легких (скорее всего это пневмоцистная пневмония) требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом, опухолью легких.

3. Развернутый анализ крови, кровь на ВИЧ методом ИФА и иммунного блока, кровь на антитела к цитомегаловирусу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты, исследование ВК, рентгенограмма легких, посев кала на флору и дисбактериоз, бактериоскопия кала (криптоспоридии).

4. Для подтверждения диагноза инфекции ВИЧ больной показана комплексная терапия АСТ, бисептолом, средствами, направленными на профилактическое лечение других выявленных оппортунистических инфекций. Перевод в специализированное отделение. Обследование медицинского персонала, имеющего контакт с кровью больной. Об установленном диагнозе больной сообщить с соблюдением деонтологических правил. Консультация психолога (психиатра) для коррекции возможных реакций.

Задача по терапии с ответом 18

Больной К., 53 лет, шофер, обратился в поликлинику 20.10 с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, изменение цвета мочи, небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенно в начале октября с появления большей, чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение аппетита, потерю веса, зуд кожи, темный цвет мочи.

Объективно: состояние средней степени тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких — без патологии. Пульс — 60 в мин., АД — 130/80 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см (размеры по Курлову 16, 12,11 cм). Край мягкоэластической консистенции, заострен, гладкий, слегка болезненный. Селезенку пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвечен. Сознание ясное, настроение плохое, считает, что неизлечимо болен. Эпиданамнез: месяца назад длительно лечился у стоматолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. В стационаре при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие показатели: билирубин общий — 80 мкмоль/л, связанный — 50 мкмоль/л, АСТ — 930, АЛТ — 1460 нмоль/c л, тимоловая проба — ед., сулемовая — 1,8 мл , холестерин — 9,5 ммоль/л. При серологическом исследовании крови обнаружены НвsАГ, антитела к ядерному АГ класса М, НвsАГ.

Задание к задаче по терапии

1. Поставьте диагноз, продифференцируйте.

2. Дайте оценку тяжести состояния.

3. Определите терапевтическую тактику.

4. Перечислите свои мероприятия в очаге.

Эталон ответов к задаче по терапии 18

1. Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по астеновегетативному варианту, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение печени, эпиданамнез, гипербилирубинемия (повышение как связанного, так и свободного билирубина), повышение активности аминотрансферраз, нормальный показатель тимоловой пробы, обнаружение маркеров ОГВ позволяют поставить диагноз “острый вирусный гепатит В”. Зуд кожных покровов, значительное увеличение печени, небольшая потеря веса, повышение холестерина обязывают думать о возможном развитии холестатической формы. Данных за опухоль поджелудочной железы нет.

2. Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде заболевания, нерезкие проявления цитолитического синдрома, умеренную желтуху, следует констатировать средне тяжелую форму ОГВ.

3. Терапевтическая тактика: режим постельный в течение 7-10 дней, стол 5А, обильное дробное питье, ферментные препараты. При продолжающейся циркуляции НвsАГ более 12 дней показана терапия реафероном по 1 млн Ед/день в/м в течение 10 дней (с дальнейшим серологическим контролем).

4. Госпитализация больного ОГВ обязательна, независимо от условий, в которых он проживает. Информация о случае заболевания в центр санэпиднадзора осуществляется подачей формы 58. В периоде наблюдения за очагом заболевания (6 месяцев) особое внимание уделяют лицам, принадлежащим к группам риска и декретированным категориям. Кроме медицинских осмотров необходимо исследование крови на активность АлАТ и НвsАГ сразу же после контакта (и повторно через 1-1,5 месяца). Все контактировавшие с больным, или носителем НвsАГ, а тем более лица из групп риска должны быть иммунизированы вакциной “энжерикс В” в течение 3 дней после получения отрицательного серологического результата на НвsАГ по схеме 0-1-6.

Задача по терапии с ответом 19

Больная К., 32 лет, продавец в магазине “Молоко”, заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4*С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из трех человек. Члены семьи здоровы. Заболевание желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела 38,8*С. Тургор кожи снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс — 96 в мин., ритмичный. АД — 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови.

Задание к задаче по терапии

1. Диагноз и его обоснование.

2. Как следует решить вопрос о госпитализации.

3. Какие документы следует оформить при выявлении больного острой дизентерией.

4. Какие лабораторные исследования следует провести у данной больной.

5. Наметить план лечения больной.

Эталон ответов к задаче по терапии 19

1. Диагноз: острая дизентерия, колитический вариант, средней тяжести. Диагноз основывается на наличии синдрома интоксикации (озноб, повышение температуры тела, головная боль) и дистального колита (схваткообразная боль внизу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью и прожилками крови, спазм и болезненность сигмовидной кишки).

2. Больная подлежит госпитализации по клиническим (средняя тяжесть течения заболевания) и эпидемиологически (относится к декретированной группе) показаниям.

3. Врач, первично установивший диагноз “острая дизентерия”, заполняет амбулаторную карту, экстренное извещение (ф. 58), а при направлении на госпитализацию — выписку из амбулаторной карты и талон на госпитализацию, а также регистрирует больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости.

4. Врачу амбулатории необходимо назначить бактериологическое исследование испражнений больной на бактерии дизентерийной группы.

5. Режим с ограничением физических нагрузок. Диета. Этиотропная, дезинтоксикационная терапия. Спазмолитики, десенсибилизирующие, адсорбирующие и вяжущие средства, репаративные препараты.

Оценить статью

Как выбрать ингалятор от кашля и насморка, указано в статье.

Как происходит лечение насморка ингалятором у детей, указано в статье.

Отмечается, что ревматическое поражение сердца диагностируется чаще у больных в возрасте до 15 лет, после перенесенной ангины. Опасность такого осложнения заключается во внешнем благополучии здоровья больного — без специфического обследования и консультации кардиолога проблематично даже заподозрить имеющиеся осложнения.

Врачи говорят о том, что именно почки принимают удар из-за ангины — это второй орган по частоте развития осложнений. Как правило, в качестве осложнений рассматривается пиелонефрит и глорумелонефрит — воспалительные процессы, затрагивающие чашечно-лоханочную область органа. С одинаковой частотой поражают две или одна почка, но признаки такого осложнения возникают не позднее, чем через 14 дней после избавления от ангины. Больной начинает жаловаться на боль в пояснице, повышение температуры тела, изменения в мочеиспускании.

пациентка р 15 лет через 10 дней после перенесенной ангины

Чаще всего после перенесенной ангины диагностируется ревматоидный артрит

Если осложнения ангина дала на суставы, то наверняка будет обнаружена ревматическая составляющая патологий. И чаще всего после перенесенной ангины диагностируется ревматоидный артрит, причем, поражает он в основном коленные суставы, но иногда пациент отмечает и все признаки заболевания на более мелких. К симптомам ревматоидного артрита можно отнести припухлость и болезненность в суставах, нарушение их подвижности, покраснение и повышение температуры именно в месте пораженного сустава.

Опасность состоит в том, что ревматоидный артрит считается неизлечимым заболеванием — можно лишь корректировать состояние больного, облегчая ему дискомфортные и болезненные ощущения.

Уши

Отит (воспаление среднего уха) чаще всего диагностируется в качестве осложнения после катаральной ангины, но нередко встречается и на фоне других видов этого инфекционно-воспалительного процесса. Боли в ухе, порой нестерпимые, с иррадиацией в челюсть и голову, повышение температуры — все это, безусловно, быстро лечится.

Опасность осложнения ангины на уши состоит в том, что при развитии хронического отита может возникнуть частичная или полная потеря слуха.

Видео

Подробнее об ангине вы узнаете из этого видео:

Ангина только на первый взгляд является безопасным заболеванием — многие вообще уверены в том, что ею можно болеть хоть каждый месяц. А вот статистика «говорит» о другом — процент возникновения осложнений неуклонно растет из года в год. Чтобы уберечь себя от таких неприятностей стоит прислушаться к общепринятым рекомендациям:

  1. Ангина должна «протекать» в лежачем положении — больному необходимо соблюдать постельный режим. В противном случае, когда болезнь переносится «на ногах» развиваются ревматоидные поражения суставов.
  2. Обязательно много пить — это поможет вывести из организма токсины и значительно снизит уровень интоксикации.
  3. После лечения не стоит сразу включаться в активную жизнь — на пару недель ограничьте себя в физических упражнениях и увеселительных мероприятиях.

Избежать осложнений после ангины вполне реально — нужно грамотно лечить воспалительно-инфекционный процесс, заниматься укреплением и повышением иммунитета и находиться под наблюдением врачей вплоть до полного исчезновения даже малейшего признака заболевания.

На первый взгляд может показаться, что такое заболевание, как ангина, совсем безобидно и не может оставить после себя никаких последствий. Повышенная температура тела, больное горло, недомогание – вроде бы ничего страшного в этом нет. Но если рассмотреть иммунологические и биохимические процессы, происходящие в организме человека, можно полностью изменить свое мнение. Ведь основной причиной заболевания очень часто выступает стрептококк, обладающий рядом неприятных особенностей. Осложнение ангины может быть довольно серьезным, в некоторых случаях даже опасным для жизни.

пациентка р 15 лет через 10 дней после перенесенной ангины

Ангина у взрослых и ее осложнения

Осложнения ангины у взрослых можно разделить на две ключевые группы: местные и общие, которые могут привести к поражению почек, сердца, суставов. При этом местные осложнения обуславливаются локальными изменениями. В основном именно они не несут в себе большой угрозы для больного, но, несмотря на это, требуют определенного внимания.

К местным осложнениям заболевания относятся:

  • Флегмона.
  • Абсцессы.
  • Отит.
  • Отек гортани.
  • Кровотечение из миндалин.

Ангина: как не допустить осложнения?

Чтобы после инфекционного заболевания избежать неприятных последствий, важно соблюдать некоторые правила, к которым, прежде всего, относятся:

  • постельный режим;
  • курс антибиотиков – 5-10 дней, но при этом нельзя прекращать терапию при улучшении состояния на 3 день;
  • полоскание горла, которое позволяет вымывать болезнетворные микроорганизмы и гнойный налет с миндалин;
  • соблюдение предписаний лечащего терапевта;
  • употребление большого количества жидкости, способствующей выведению из организма различных токсинов;
  • укрепление иммунитета, умеренные физические нагрузки.

пациентка р 15 лет через 10 дней после перенесенной ангины

Антибиотики при ангине

Какие антибиотики следует принимать при ангине? Важно помнить, что курс лечения назначает лечащий врач, только он может выписать тот антибиотик, который необходим больному. Сейчас производится огромное количество антибактериальных препаратов, но не все они могут подойти для лечения. Кроме этого, нельзя начинать лечение с сильнодействующего препарата ряда фторхинолов или цефалоспоринов, так как он может вызвать сильное привыкание организма больного и стать бесполезным для эффективного лечения коварного недуга. Кроме того, после антибиотиков могут возникнуть осложнения, особенно у малышей. Антибактериальные препараты, применяемые при различных формах болезни, можно разделить на группы. Терапевты в начале лечения отдают предпочтение антибиотикам, относящимся к пенициллиновому ряду, обладающим меньшей токсичностью и воздействующим с одинаковой силой как на стрептококки, так и на стафилококки.

Антибактериальные препараты пенициллинового ряда

Антибиотики этой группы блокируют метаболизм белков клеток бактерий, что значительно ослабляет защитные функции болезнетворных микробов. Какие антибиотики относятся к пенициллиновому ряду? К наиболее популярным можно отнести:

  • «Флемоклав».
  • «Ампиокс».
  • «Амоксициллин».
  • «Флемоксин».
  • «Аугментин».

пациентка р 15 лет через 10 дней после перенесенной ангины

Антибиотики: цефалоспорины

Сильно действующие антибактериальные лекарственные средства, используемые при лечении гнойного тонзиллита. Цефалоспорины разрушают болезнетворные клетки, приводя их к дальнейшему разрушению. При терапии у детей и взрослых используют:

  • «Цефиксим».
  • «Цефтриаксон».
  • «Цефалексин».

Антибактериальные препараты: макролиды

Третья группа антибиотиков, используемая при тонзиллите. Данный вид препаратов назначается в том случае, если у больного выявлена аллергия на антибактериальные препараты пенициллинового ряда. К макролидам относятся следующие препараты:

  • «Джозамин».
  • «Сумамед».
  • «Азитромицин».

Последнее поколение антибактериальных препаратов

При лечении ангины многие терапевты используют фторхинолы – лекарственные препараты ХХІ века. Назначают их только в том случае, если терапия цефалоспоринами и пенициллиновыми антибиотиками не принесла положительного результата, так как фторхинолы вызывают быстрое привыкание.

К ним относятся следующие препараты:

  • «Ципролет».
  • «Офлоксацин».
  • «Ломефлоксацин».

Положительная динамика во время болезни при применении антибактериального препарата наступает быстро, но только при условии, что лечение было подобрано действительно правильно. Антибиотики при тонзиллите у взрослых назначаются в форме таблеток. При лечении детей предпочтение может быть отдано инъекциям, но только в том случае, если имеют место все признаки заболевания и наблюдается достаточно высокая температура. Помимо этого, широко используется такой препарат, как «Биопорокс», представленный в форме спрея, основное действующее вещество которого – антибиотик. Но при этом местная терапия должна сочетаться с внутренней, ведь возбудитель заболевания необходимо уничтожить внутри самого организма.

пациентка р 15 лет через 10 дней после перенесенной ангины

Принимаем антибиотик правильно

Антибактериальные препараты при тонзиллите дадут выраженный терапевтический эффект только в том случае, если их принимать в опрделенной дозировке.

Существует несколько рекомендаций, позволяющих терапию антибиотиками сделать наиболее эффективной:

  • перед тем как начать курс лечения, необходимо выявить вид возбудителя: сдать анализы на микрофлору;
  • назначенные терапевтом лекарственные препараты принимаются в соответствии с указанной дозировкой, необходимой для наступления терапевтического эффекта;
  • терапия антибактериальными препаратами должна проходить не менее 10 дней, исключение в этом случае составляет антибиотик с пролонгированным действием — «Сумамед»;
  • если у больного имеется аллергия на какие-либо лекарства, лечащий врач должен быть обязательно проинформирован об этом;
  • запивать препараты необходимо исключительно водой;
  • антибиотик принимают через несколько часов после еды или за час до нее;
  • одновременно с приемом антибактериальных препаратов назначают курс пробиотиков, нормализующих микрофлору кишечника.

Если все эти правила соблюдать на практике, то лечение тонзиллита не только будет эффективным, но и не приведет к неприятным последствиям после антибиотиков.

пациентка р 15 лет через 10 дней после перенесенной ангины

Ангина и осложнения на сердце

Зачастую после тонзиллита могут возникнуть такие неприятные опасные заболевания, как порок и даже ревматизм сердца. В процессе борьбы с инфекцией и в период выздоровления начинают интенсивно выделяться так называемые антитела, которые нередко могут непредсказуемо сказаться на организме человека, что в основном выражается в подавлении белков, способствующих образованию специальной соединительной ткани. В результате это приводит к образованию узелков, которые далее преобразуются в рубцы. В итоге налаженная работа сердечных клапанов дает сбой и приводит к пороку.

Помимо этого опасного заболевания, осложнение ангины на сердце может проявиться в виде миокардита – воспалительного процесса, поражающего сердечную мышцу. Данный недуг характеризуется сильным сердцебиением, нестерпимой болью, сбоем сердечного ритма, набуханием вен, расположенных на шее, цианозом, отеком нижних конечностей и одышкой.

Все эти осложнения могут проявиться после заболевания, перенесенного на ногах. Поэтому еще раз следует отметить, что залог выздоровления и исключения риска возникновения тяжелых последствий после тонзиллита – строгое соблюдение всех предписаний лечащего врача и своевременная и грамотная терапия.

Ангина: осложнения на почки

Возможны и осложнения ангины на почки. К опасным последствиям болезни относятся такие недуги, как гломерулонефрит и так называемый пиелонефрит.

Пиелонефрит – воспаление почек, переходящее в хроническую стадию. При данном виде заболевания в почке образуется несколько полостей, которые заполняются гноем, выделениями мочевого пузыря и продуктами распада ткани.

Гломерулонефрит – заболевание, при котором наблюдается двухстороннее поражение почек, достаточно опасное для человека, в дальнейшем может привести к почечной недостаточности. В итоге больного может спасти только трансплантация органа и гемодиализ. Ангина, осложнения, симптомы которой выражаются в виде сильного повышения температуры тела, озноба и лихорадки, боли в пояснице, говорит о серьезном заболевании, требующем немедленного лечения.

Ангина у детей и ее осложнения

Осложнения ангины у детей могут проявиться в форме ретрофарингеального абсцесса, который характеризуется развитием гнойничковых образований в области задней части глотки и позвоночника. Именно здесь у детей находятся лимфатические узлы.

Через 6 лет после рождения лимфоузлы исчезают, в связи с чем осложнения такого рода у взрослого проявиться не могут. А вот у детей данный недуг отрицательно сказывается на дыхательном процессе, что в результате может стать причиной удушья. Чтобы предотвратить подобный исход, потребуется оперативное вмешательство хирурга, который во время операции вскроет гнойный нарыв, расположенный в области гортани.

Осложнение: как может отразиться ангина на ушах?

Какое может быть осложнение ангины на уши? Инфекция, вызывающая тонзиллит, может попасть в гайморовы пазухи и вызвать столь неприятный гайморит или же синусит. В некоторых случаях после болезни могут возникнуть осложнения в области среднего уха, характеризующиеся большим количеством скопления гноя. Данный недуг носит такое название, как отит. Также воспалительный процесс может перейти и на внутренне ухо – лабиринтит.

Помимо всего этого, может образоваться отек гортани. Воспалению в этом случае могут быть подвержены подчелюстные, а также шейные лимфы, мозговые оболочки, щитовидная железа. В результате чего и возникает менингит, который очень опасен для человека.

Через несколько дней после полного прекращения антибактериальной терапии в связи с улучшением самочувствия больного может проявиться такое заболевание, как флегмонозная ангина, или паратонзиллит. В результате этого опять наблюдается резкое ухудшение состояния пациента: повышение температуры тела, боль в горле, которая носит уже постоянный характер, боль и воспаление лимфоузлов, невнятная и нечеткая речь, постоянное слюноотделение. В горле появляется гнойник, что приводит к сильной боли при повороте шеи.

Воспалительный процесс, происходящий в организме человека, приводит к сильной интоксикации, что не позволяет нормально спать и принимать пищу. В результате человек может потерять сознание. При этом лечение только одно – сильный антибиотик.

Осложнения после ангины: в заключении

Последствия после тонзиллита могут дать о себе знать через несколько недель после выздоровления, а в некоторых случаях и намного раньше. Поэтому важно помнить:

  • Не отказывайтесь от полоскания гортани, даже после того, как неприятные ощущения исчезнут, ведь инфекция, находящаяся на миндалинах, может перейти на другие органы.
  • К лечению необходимо относиться очень серьезно: соблюдать все предписания терапевта и полностью пройти курс лечения. Помните, осложнение ангины может принести огромный вред вашему здоровью.
  • После болезни необходимо исключить физические нагрузки и переохлаждение организма. Повторная простуда может привести к тяжелым осложнениям.
  • Укрепление организма систематическими курсами витаминов, закаливанием позволит не только перенести болезнь как можно легче, но и избежать неприятных последствий тонзиллита.
  • Внимательность к тревожным сигналам не только во время болезни, но и после – верный шанс вовремя отреагировать на любые изменения, происходящие в организме человека.

К своему здоровью относитесь всегда с должным вниманием, и оно вас никогда не подведет. Не болейте и вовремя и правильно лечитесь! Не стоит полагаться на себя и пытаться избавиться от тонзиллита самостоятельно без помощи лечащего врача и курса антибиотиков.

Ангина – это крайне неприятное заболевание, которое характеризуется воспалением миндалин и слизистой глотки. Ангина достаточно серьезное заболевание, еще серьезнее могут быть осложнения после ангины, особенно, когда болезнь переносится «на ногах».

Выделяют несколько типов течения заболевания в зависимости от степени поражения миндалин и слизистой:

  • катаральная форма;
  • фолликулярная ангина;
  • лакунарная, или гнойная форма;
  • ангина с язвенным поражением;
  • ангина с преобладанием некротических процессов.

Симптомы ангины, как любого заболевания инфекционного генеза, подразделяются на местные и общие. Степень проявления местных симптомов напрямую зависит от формы заболевания – от легкого покраснения с небольшими налетами на слизистой до тяжелых проявлений, сопровождающихся образованием омертвевших тканей. Общие симптомы обычно проявляются стандартными признаками интоксикации организма – лихорадка, увеличение лимфатических узлов, головная боль, боль в мышцах, слабость, недомогание.

Чем опасна ангина?

Итак, чем опасна ангина для детей и взрослых? При адекватном лечении выздоровление наступает в течение 8-10 дней. При снижении иммунитета, нерациональной терапии и ряда других причин заболевание может затянуться на более длительный срок и вызвать достаточно серьезные осложнения. В основном, последствия ангины подразделяют на два вида – местные и общие.

Местные, или осложнения, связанные с поражением близлежащих органов:

  • Воспалительное заболевание лимфоузлов, или лимфаденит. Обычно воспаляются шейные и подключичные лимфатические узлы. Это связано с распространением инфекции с током лимфы. Как правило, лимфаденит лечится консервативным путем, но при осложненных формах возможно хирургическое разрешение.
  • Отит, или воспалительный процесс в ухе. Чаще возникающее осложнение ангины у детей. Инфекционный процесс из больного горла по евстахиевой трубе распространяется в отделы уха во время кашля.
  • Переход ангины в хроническую форму – развитие хронического тонзиллита. Заболевание характеризуется частыми обострениями и избыточным разрастанием ткани миндалин. В зависимости от степени роста лимфоидной ткани решается вопрос о тактике лечения – консервативный или оперативный путь разрешения заболевания.
  • Отек гортани. Встречается крайне редко. Обычно развивается в тяжелых случаях – при катаральной форме практически не встречается. Состояние достаточно опасное. Если есть подозрение на отек гортани, следует незамедлительно обратиться за неотложной помощью в лечебно-профилактическое учреждение, либо вызвать скорую помощь.
  • Гнойные последствия ангины – ретрофарингеальный и паратонзиллярный абсцесс. Ретрофарингеальный абсцесс встречается только у детей младшего возраста, поскольку только у малышей есть лимфатические узлы на задней стенке глотки, которые по мере взросления ребенка исчезают. У взрослых этот вид абсцесса не встречается. Паратонзиллярный абсцесс характеризуется гнойным процессом клетчатки шеи. В крайне редких случаях гнойный процесс может поражать более глубокие слои шеи и переходить на органы средостения.

Осложнения, возникающие в отдаленных органах:

  • Ревматизм. Это заболевание аутоиммунной этиологии, то есть иммунная система, работа которой активизировалась во время ангины, начинает работать против собственного организма. В данном случае повреждается соединительная ткань – страдает сердце и суставы. Поражения сердца могут быть достаточно серьезными вплоть до приобретенных пороков. Поэтому, если после перенесения острой ангины или на фоне хронического тонзиллита появляются симптомы, говорящие о том, что поражено сердце, необходимо незамедлительно обратится за медицинской помощью. Такими симптомами могут быть: одышка, нарушение ритма сердца, синюшность конечностей, отеки на ногах, тупые боли за грудиной разлитого характера. В особо тяжелых случаях возможно развитие тромбоэмболических осложнений, которые часто заканчиваются летально.
  • Что касается поражения суставов, то осложнение возникает по типу острого артрита с хронизацией процесса. Начало обычно острое – суставы отечны, гиперемированы, горячие на ощупь, характерна болезненность при движении и в покое, лихорадка, ломота в теле. Чаще поражаются крупные суставы (локтевые, коленные, тазобедренные). Лечение сложное длительное в стационарных условиях под контролем врача, поскольку эти осложнения после ангины представляют угрозу для жизни.
  • Заболевания почек. Почки после перенесенной ангины могут поражаться по типу пиелонефрита или гломерулонефрита. Обычно признаки поражения почек появляются через 10-16 дней после перенесенной ангины. Появляются боли в спине, высокая температура, ломота в теле, головная боль. Часто при таких состояниях лихорадка очень плохо сбивается обычными жаропонижающими лекарственными средствами. Пиелонефрит встречается чаще, чем гломерулонефрит, но оба заболевания при несвоевременном лечении могут привести к развитию почечной недостаточности.
  • Воспаление оболочек головного мозга – менингит. Часто возникает у людей с пониженным иммунитетом и, как осложнение местных гнойных осложнений ангины (паратонзиллярный абсцесс). Течение заболевания всегда крайне тяжелое. Основными симптомами является сильнейшая головная боль, тошнота, слабость, головокружение, очень сильная лихорадка, одышка. Характерным признаком менингита является синюшность кожи вокруг губ.
  • Сепсис, или «заражение» крови. При этом осложнении страдает не только сердце, или головной мозг, но и весь организм в целом. Инфекция из очага инфекции, в данном случае – гнойные миндалины, с током крови разносится по всему организму. В результате поражаются все органы и системы. Это самое опасное осложнение, возникающее после ангины. Часто заканчивается летальным исходом.

Все вышеперечисленные осложнения после ангины развиваются далеко не во всех случаях. Существуют факторы, определяющие развитие этих осложнений. Как правило, это ранний детский или пожилой возраст; снижение иммунного статуса; несвоевременно начатое лечение; лечение антибактериальными препаратами, не чувствительными к возбудителю ангины; часто повторяющееся ангина (более 2-х раз в год).

Лечение ангины проводится антибактериальными препаратами.

Поскольку все осложнения ангины имеют инфекционное происхождение, то лечение проводится преимущественно антибактериальными препаратами. Здесь важно, чтобы специалист правильно подобрал антибиотик, к которому чувствителен тот или иной возбудитель. Для этого проводятся лабораторные пробы на чувствительность.

Все заболевания, возникающие после перенесенной ангины, которые развиваются в ближайшие 2-3 недели, требуют пристального внимания врача, особенно, если это заболевания почек, суставов, сердце и прочие. Врач должен обратить на это внимание и незамедлительно отправить пациента на дополнительные лабораторные и функциональные обследования.

В свою очередь, сам заболевший также должен знать об этих осложнениях после перенесенной ангины, чтобы своевременно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Оцени:

» Ангина у детей

Какие могут быть осложнения после перенесенной ангины

Ангина -одно из самых опасных инфекционных заболеваний, стремительно распространяющихся в периоды сезонных обострений. Эта болезнь способна в короткие сроки буквально свалить с ног абсолютно здоровых взрослых людей, а из-за специфичных симптомов даже те, кто обычно стойко переносят простуду и грипп, чувствуют себя крайне плохо. Ангина начинается с сильных болей при глотании, отмечается повышение температуры и сильное ухудшение самочувствия в самом начале болезни.

Почему после болезни возникают осложнения?

Несмотря на то что это заболевание всегда тяжело переносится пациентами, главная его опасность -возможные осложнения после ангины. Малейшее несоблюдение врачебных предписаний может привести к тому, что мнимое выздоровление обернется еще более тяжелыми состояниями. Самые опасные последствия недолеченной ангины -это осложнения на сердце, поражения суставов, почек и печени.

Также наиболее часто встречающимися являются такие осложнения при ангине, как отит, отек гортани и сепсис. Как правило, пациент, почувствовав себя лучше, прекращает принимать антибиотики, и именно это является причиной осложнений при ангине. Ослабленные бактерии, спровоцировавшие заболевание, начинают проявлять устойчивость к препарату, и развивается так называемая суперинфекция: иммунитет с ней справиться уже не в состоянии, а антибиотик утрачивает свою эффективность.

У больного появляются следующие симптомы: возвращается сильная боль в горле, температура повышается до 39-40 градусов, воспаляются лимфоузлы, любые повороты головы становятся крайне болезненными. Из-за резко возникшей интоксикации появляется спутанность сознания, речь становится невнятной, возможны обмороки и бредовые состояния. Сложность лечения заключается в том, что принимаемые ранее антибиотики справиться с инфекцией уже не в состоянии, а лабораторное исследование на устойчивость бактерий к препаратам отнимает ценное время. В этом и кроются причины того, что последствия для организма неизбежны.

К чему приводит недолеченная ангина?

Так как развитие инфекции происходит стремительно, организм направляет все свои силы на борьбу с болезнью. Антитела, вырабатываемые в огромных количествах, нацелены на уничтожение патогенной флоры, но от их активности неизбежно страдают и собственные ткани организма, в первую очередь сердечные клапаны и суставы. В случае если больной не только раньше времени прекращает прием антибиотиков, но и переносит болезнь на ногах, ему гарантировано развитие ревматизма и миокардита.

Развитие таких осложнений при ангине характерно для взрослых пациентов, пренебрегающих постельным режимом. Полный покой во время лечения значительно снижает риск подобных осложнений после ангины, поэтому дополнительная нагрузка на организм в период избавления от этой болезни недопустима. Поражение почек и печени -еще одна разновидность осложнений при ангине. Суперинфекция, развивающаяся после не до конца вылеченной ангины, приводит к сильнейшей интоксикации организма.

Токсичными являются продукты жизнедеятельности бактерий, массово гибнущие антитела, микроорганизмы и клетки внутренних органов. Печень и почки, отвечающие за выведение токсинов, не справляются с возросшей нагрузкой, в результате чего развиваются почечная и печеночная недостаточности, пиелонефрит или гламерулонефрит. Это значительно ухудшает и без того тяжелое состояние больного, усложняет лечение и часто переходит в хронические формы.

При отите воспаляются среднее ухо и барабанная перепонка. Повышается температура, сильно болят уши, стреляющая боль появляется при глотании, движении челюсти, поворотах головы, громких звуках, зевании. Такое осложнение от ангины, как отит, может привести не только к ухудшению слуха, но и к полной его потере.

В результате снижения защитных функций организма миндалины могут перестать выполнять свою функцию. Они становятся своеобразным инкубатором для патогенной флоры, в результате развивается хронический тонзиллит. В тяжелых случаях единственной мерой его лечения является хирургическое удаление миндалин: это позволяет срочно устранить очаг заражения и остановить интоксикацию организма.

Известно, что получить осложнение при ангине могут как взрослые люди, так и маленькие дети. Но ребенок в такой ситуации порой страдает сильнее. Все дело в том, что в районе задней части глотки и в области шейного отдела позвоночника расположены лимфоузлы, которые при воспалении, опухая и перекрывая дыхательные пути, у взрослых не приводят к нарушению дыхания, а у маленьких детей могут даже доводить до удушья.

Такие осложнения после ангины могут привести к летальному исходу. В случае тяжелого состояния ребенка целесообразно хирургическое вмешательство: гнойный нарыв необходимо вскрыть, чтобы восстановить дыхательную функцию.

Как лечить болезнь, чтобы не было осложнений?

Ангина хорошо поддается лечению при условии строгого соблюдения всех врачебных предписаний. Малейшее нарушение режима может свести на нет как действие антибиотиков, так и работу иммунной системы. Независимо от состояния больного, чтобы предотвратить развитие осложнений при ангине, требуется соблюдение покоя. Несмотря на снижение температуры и улучшение самочувствия, придерживаться постельного режима необходимо не меньше недели.

Любая двигательная активность на этапе выздоровления может привести к поражению внутренних органов (уши, сердце, почки и другие). Чтобы не появились осложнения от ангины, важно своевременно начать лечение, причем проходить оно должно под медицинским контролем. Чем раньше начинается прием препаратов и процедуры (полоскание и орошение глотки, обработка воспаленных миндалин), тем ниже риск распространения инфекции.

Вероятность возникновения осложнений от ангины сохраняется на протяжении месяца после окончания лечения. В этот период следует отказаться от занятий спортом, не допускать переохлаждения, избегать стрессовых ситуаций. Для восстановления сил необходимо принимать витаминно-минеральные комплексы и натуральные средства для укрепления иммунитета.

Любое недомогание, возникающее после выздоровления, может быть симптомом осложнения от ангины и является поводом для визита к врачу. Внимательное и ответственное отношение к своему здоровью и к лечению -вот залог того, что единственным напоминанием об ангине станет запись в медицинской карте.

Восстановление после ангины

Очень нужны советы от опытных мамочек,у которых детки болели ангинами.У моего сына до 13 лет не было ангин, в основном только фарингиты.Наверное сказалось снижение иммунитета после антибиотиков отметить перенесенного отита,было осложнение после вирусной инфекции.Скажите,чем лечились, кроме антибиотиков,как долго восстанавливались, и как потом повышали местный иммунитет, принимали после лечения что-то для повышения иммунитета? У нас миндалины еще немного увеличены, не знаю, долго ли они будут приходить в норму?Мы через неделю должны ехать на море, а я переживаю,можно ли только после ангины купаться.Врач предупредила,чтобы быть очень осторожными, ему нельзя сейчас переохлаждаться, избегать сквозняков и инфекций.Как поступить,я в замешательстве, может посоветуете что-нибудь. Сын уже три месяца ждал этот отдых, не хочется его расстраивать.

Очень нужны советы от опытных мамочек,у которых детки болели ангинами.У моего сына до 13 лет не было ангин, в основном только фарингиты.Наверное сказалось снижение иммунитета после антибиотиков отметить перенесенного отита,было осложнение после вирусной инфекции.Скажите,чем лечились, кроме антибиотиков,как долго восстанавливались, и как потом повышали местный иммунитет, принимали после лечения что-то для повышения иммунитета? У нас миндалины еще немного увеличены, не знаю, долго ли они будут приходить в норму?Мы через неделю должны ехать на море, а я переживаю,можно ли только после ангины купаться.Врач предупредила,чтобы быть очень осторожными, ему нельзя сейчас переохлаждаться, избегать сквозняков и инфекций.Как поступить,я в замешательстве, может посоветуете что-нибудь. Сын уже три месяца ждал этот отдых, не хочется его расстраивать.

Нам после ангины помогла закалка — мороженое, море, купание в прохладной воде итд. Ну и я старалась не настраиваться на плохое. Сыну 4.5 года, последняя ангина была прям перед отъездом к бабушке (еле успел выздороветь — поезд 28 апреля, а он заболел 22). Там просила недельку его поберечь после приезда: перемена климата и недавняя болезнь. Но в принципе они вели активный образ жизни.
А восстанавливала так: еще с осени тоже после ангины я делала длительную профилактику: гланды смазывала бальзамом Шостаковского по 2-3 раза в день. В нос капала гомеопатические капли Эдас 131 (они нам на удивление помогают вылечить насморк — а ангины у нас от недолеченного насморка бывают в том числе), и брызгала аквалор горло — промывала гланды получается.
(Сначала аквалор, потом бальзам.)

что делать?
ехать на море и не компостировать мозги ни себе, ни ребёнку, ни окружающим

перед НГ в чт мой сын заболел ангиной, а в сб утром мы должны были улетать в Тайланд. пил аналог суммамеда, его надо всего 3 дня принимать. часто полоскал горло фурацилином, хлоргексидином и прополисом (чередовали). анализы не сдавали, тк не успели. и полет, и отдых прошли отлично. никаких ограничений у ребенка не было.
если у вас не часто болеющий ослабленный ребенок, все будет отлично, не переживайте!

Наш педиатр говорит, что не должно быть ПЕРЕгрева и ПЕРЕОхлаждения, чтобы не спровоцировать повторное развитие болезни и осложнения.
До 11 на солнце и после 17.00. В математике считают, а мыслят в других науках) — фраза одного анонимуса

В том то и дело, что частоболеющий, особенно за последний месяц.Месяц назад подцепили вирус, пошли осложнения на уши, поставили отит, пили антибиотики неделю.Было уже все нормально, но ни с того ни сего заболело горло, температура высокая.То ли иммунитет упал и что-то подцепил, либо плохо долечились после отита.Поэтому и переживаю.Если бы на машине ехать, то можно было бы передвинуть поездку немного, а тут билеты на самолет уже куплены.
Скажите, а миндалины у вас уменьшились после?

про частоболеющих не подскажу ничего.
своему миндалины не разглядывала, краснота и налет ушли, ребенок говорил, что все ок, этого мне хватило.

Лакунарная ангина у детей

Ангина, или острый тонзиллит, связана с воспалительным процессом в небных миндалинах. Если гной при этом не образуется, то это катаральный тип ангины. Нагноение поверхности миндалин и фолликулов называют фолликулярной ангиной. Когда же гной скопился в лакунах миндалин, речь идет о лакунарной ангине. Чаще этим заболеванием страдают дети от 5 до 12 лет. Лакунарная ангина у малышей, особенно до 3-х летнего возраста – серьезный недуг, требующий принятия своевременных и точных терапевтических мер.

Причины лакунарной ангины

Располагающиеся на границе глотки и полости рта между двух складок слизистой оболочки, небные миндалины исполняют роль своеобразных «врат» при проникновении инфекции. Состоят они из лимфоидной ткани и специально открыты для внешней среды. По сути, природа все рассчитала правильно, специально спрогнозировав контакт лимфоцитов с патогенной микрофлорой и ядами, в результате чего организм наводняется антителами (иммуноглобулинами). Но, иногда миндалины, этот иммунный орган, «работают» против самих себя, реагируя на раздражитель сильным воспалением.

Лакунарная ангина возникает по вине специфических и неспецифических факторов, а также их симбиоза. К специфическим факторам относятся заражение микробами и вирусами (реже).

В трудах наших и зарубежных авторов, освещающих этот вопрос, причиной лакунарной ангины чаще всего называется бета-гемолитический стрептококк из группы А, провоцирующий развитие ревматизма, скарлатины, гломерулонефрита. Но также это могут быть:

  • вирусы гриппа, парагриппа и простого герпеса
  • энтеровирусы
  • пневмококки
  • клебсиелла
  • менингококки
  • аденовирусы
  • гемофильная палочка
  • вирус Эпштейн-Барр

Попасть на миндалины инфекция может следующими путями:

  • контактно-бытовым
  • эндогенным (обострение кариеса, синусита, хронического тонзиллита, гастроэнтерита)
  • воздушно-капельным
  • энтеральным

В организме человека, в том числе и в криптах миндалин, обитает множество микроорганизмов. Одни необходимы нам для привычной жизнедеятельности, другие просто паразитируют на нас. Но до определенного момента, пока баланс «хороших» и «плохих» бактерий поддерживается на должном уровне, человеку такое соседство не причиняет вреда. Неспецифические факторы, как раз и способны нарушить это хрупкое равновесие, называемое здоровьем. Тогда возникает острое воспаление и иногда — лакунарная ангина.

Иногда лакунарная ангина не дает высокой температуры, а остальные симптомы могут быть смазаны.

Ангина может начаться от холода. Например, ребенок переохладился, погуляв на морозе, или он выпил холодной воды. Провокатором ангин иногда выступает аллергия, в том числе и аллергия на холод. Еще одной причиной может быть операция, в результате которой маленький пациент получил микротравму горла. Понимание механизма возникновения и течения ангин полезно не только студентам-медикам, зачастую это дает родителям шанс безошибочно оценить обстановку и не допустить прогрессирования болезни.

Причины лакунарной ангины у детей

Заражение микробами и вирусами

Переохлаждение, аллергия, хирургическое вмешательство (операция на горле)

Симптомы и проявления

Инкубационный период при заражении лакунарной ангиной составляет от 10 часов до двух суток. При этом у детей она проявляется быстрее, чем у взрослых. Вначале это острая режущая боль в горле – «сигнал» о том, что начался воспалительный процесс. Затем озноб, слабость, возможно, головная боль. Температура за малый промежуток времени поднимается до 39 градусов. Поводом для звонка в «скорую», кроме высокой температуры, являются жалобы ребенка на боль в пояснице или за грудиной с левой стороны.

При пальпации врач обнаруживает увеличение региональных лимфоузлов, обращает внимание на рыхлые, покрасневшие, опухшие миндалины. Диагноз ставится по характерному желтовато-белому гнойному налету, который на начальной стадии легко удаляется с поверхности.

Бывает, что острая форма лакунарной ангины протекает тяжелее. Все симптомы у пациента выражены гораздо ярче. Налет присутствует не только на миндалинах, но и на прилежащих областях ротовой полости, ротоглотка отечная. Болезненность в глазах и в спине, затрудненное дыхание, тахикардия, судороги.

Надо понимать, что наблюдать ребенка должен квалифицированный специалист. Домашние полумеры могут привести к тому, что ангина перетечет в хроническую форму (постоянное ощущение кома в горле) с периодическими фазами обострения.

Лечение и возможные осложнения при ангине

Так как, заболевание представляет опасность для маленьких пациентов, они нередко лечатся в стационаре. Им предписывается постельный режим и обильное питье. Последнее позволяет уменьшить интоксикацию и обезвоживание.

Антибиотик прописывается обязательно, чтобы устранить стафилококковую инфекцию. Чаще всего из группы макролидов. Если он плохо помогает, рекомендуется сдать анализ мазка из зева и сделать антибиотикограмму. Назначаются также антигистаминные средства для снятия отека и нестероидные противовоспалительные препараты, вроде «Нурофена» (пьется вне зависимости от того, есть температура или нет).

Кроме того, если ребенок умеет, то полощет горло раствором хлорфиллипта или фурацилина, чтобы промыть лакуны миндалин. Орошение антисептическими аэрозолями («Гексорал», «Ингалипт» и т.д.) и рассасывание пастилок или леденцов («Фарингосепт», «Фалиминт» и т.д.) смягчают ткани и способствуют скорейшему выздоровлению.

Иногда лакунарная ангина не дает высокой температуры, а остальные симптомы могут быть смазаны. Если пропустить заболевание, то вероятны осложнения:

  • абсцесс миндалин
  • ларингит
  • воспаление среднего уха
  • ревматизм суставов
  • гломерулонефрит
  • миокардит

Восстановление ребенка после лакунарной ангины

После курса антибиотиков врач должен назначить препарат для подавления роста патогенной микрофлоры в кишечнике, а также пробиотики («Линекс», «Субтил»). Это очень важно для полноценного восстановления ребенка после лакунарной ангины. Не стоит забывать и о витаминной «подзарядке», особенно о витамине С, участвующем в образовании интерферона.

Обязателен домашний режим еще 7-10 дней после выздоровления и умеренность физических нагрузок. Особой диеты нет, однако нежелательно есть кислые фрукты и ягоды, так как они раздражают горло. Пища также не должна быть пересоленной или перченой.

Не стоит сразу отправлять ребенка в школу или сад. Ослабленный иммунитет очень уязвим, велика вероятность «подхватить» новую инфекцию. Закаливающие процедуры лучше отложить до полного восстановления организма.

Источники: Комментариев пока нет!

Осложнения ангины могут появляться ещё до завершения этой болезни. В частности, до нормализации состояния больного могут развиваться абсцессы, появляются боли в сердце, как признак поражения сердца бактериальными токсинами, в это же время может развиваться отит. Наоборот, некоторые осложнения появляются через длительный промежуток времени, иногда — спустя недели, месяцы и даже годы после перенесенной ангины, из-за чего больные не всегда ассоциируют такие последствия с самой болезнью.

Например, многие врачи считают, что практически все гломерулонефриты у взрослых людей — это последствия нелеченных или неправильно леченных в детстве ангин. Также большая часть ревматических поражений сердца также являются осложнениями ангины, хотя нередко они развиваются через месяцы после завершения самой болезни.

Микрофотография ткани почек при гломерулонефрите (фото сделано посмертно)

Тем не менее, неизлечимые осложнения аутоиммунной природы — полиартриты, гломерулонефриты, миокардит и перикардит — развиваются не ранее, чем через 9-10 дней после появления первых симптомов ангины. Поэтому при этой болезни всегда можно успеть начать принимать антибиотики, которые предотвратят развитие таких осложнений.

Важно понимать, что если сразу после завершения ангины осложнения не развились, это не гарантирует их отсутствия в будущем. Гломерулонефрит, полиартрит и карлиологичесекие синдромы могут проявиться практически в любое время после ангины, и потому больной, не пролечивший ангину антибиотиками, всю оставшуюся жизнь находится в группе риска.

Самые ранние осложнения ангины

Уже на второй-третий день течения ангины у детей могут проявиться симптомы отита. Взрослые имеют более крепкий иммунитет, поэтому страдают от отита как осложнения из-за ангины гораздо реже. Боли или заложенность в ушах у взрослых возможны ближе к концу заболевания: на 5-7 день. Однако при медленном развитии стрептококковой инфекции воспаление уха проявляется у детей и взрослых через 3-4 дня после выздоровления.

Отит опасен тем, что при неправильном лечении может привести к ослаблению и полной утере слуха.

На 2-4 день течения ангины ребенок может пожаловаться на первичные симптомы острой ревматической лихорадки — боли в сердце, одышку, учащение пульса. Еще через 1-2 дня, когда начнется поражение миокарда, уже могут прослушиваться шумы в сердце. Чаще всего осложнения в виде ревматизма развиваются у детей 6-15 лет. У взрослых это происходит реже.

Шумы в сердце не обязательно означают развитие ОРЛ, но вкупе с другими симптомами должны быть вовремя обнаружены для принятия необходимых мер.

Ещё один характерный признак ревматической лихорадки — периодическое повышение температуры тела после завершения острого периода болезни.

В 1-3 дни после выздоровления как у взрослых, так и у детей нередка болезненность в суставах. Это проявление ревматической лихорадки в виде ревматоидного полиартрита. Подобные боли длятся до 5-7 дней и при грамотном лечении проходят при нормализации состояния больного. Если не проведена качественная антибиотикотерапия, полиартрит после перенесенной ангины может переходить в хроническую форму, крайне тяжело поддающуюся лечению.

Другие осложнения, развивающиеся на поздних сроках

У молодых мужчин на 2-3 день после выздоровления часто проявляются симптомы гломерулонефрита. У детей болезненность в области почек проявляется редко, но возникает раньше. Женщины страдают подобными осложнениями еще реже. Однако гломерулонефрит может развиваться долго и вяло, поэтому тяжелые осложнения могут возникнуть даже через 10-20 лет после самой ангины.

Гломерулонефрит не поддается полному излечению и может завершиться смертельно опасной почечной недостаточностью.

Аналогично, поражения сердечной мышцы, продолжающиеся после завершения ангины, могут переходить в хроническую форму, практически не поддающуюся полному излечению.

Если ангину не лечить или делать это неправильно, то инфекция может перейти в более острую форму. Количество бактерий и бактериальных токсинов в организме будет накапливаться, что может завершиться:

  1. Хроническим тонзиллитом — развивается параллельно с ангиной, а его обострения часто называют ангинами из-за сходства симптомов. Как правило, развивается уже после завершения ангины, проявляясь сохраняющимися гнойными пробками в миндалинах и регулярными и частыми обострениями (если типичная ангина развивается у больного не чаще 1 раза в год, то обострения хронического тонзиллита могут случаться едва ли не каждый месяц);
  2. Абсцессом — воспалением тканей около миндалин, часто с нагноением. Обычно развивается у детей на 3-6 сутки болезни, у взрослых возникает реже. В большинстве случаев требует хирургического вмешательства во избежание попадания бактерий и гноя в кровь;
  3. Сепсисом — возникает редко и у взрослых, и у детей, только в самых запущенных случаях, может развиться очень быстро, буквально в течение нескольких часов, и часто заканчивается смертельным исходом;
  4. Отеком гортани (возникает если не лечить ангину на 6-8 день у детей, на 9-10 у взрослых);
  5. Стрептококковым шоком (редкое осложнение, которое развивается с различной скоростью).

Последние два заболевания редки, но могут привести к смерти, если больной не будет вовремя госпитализирован.

Сепсис и стрептококковый шок иногда развиваются настолько стремительно, что больной сразу помещается в реанимацию.

Неизлечимые и опасные для жизни осложнения развиваются уже после перенесенной ангины обычно через несколько недель или даже больший срок. Это связано с механизмом их возникновения: они имеют аутоиммунную природу и для их развития требуется большой срок, за который иммунная система организма выработает антитела к собственным белкам. Поэтому антибиотикотерапию при ангине целесообразно начинать даже тогда, когда острый период болезни уже завершается — на 6-7 день, поскольку задача антибиотиков заключается не в нормализации состояния больного, а в предотвращении осложнений. В течение первых 9 дней ангины ни одно хроническое осложнение не развивается, и если в это время начать приём эффективных антибиотиков, развитие их удастся предотвратить.

Узнайте больше про:

  • Осложнения после гнойной ангины
  • Бициллинопрофилактику осложнений ангины

Читайте также:

  • После перенесённой ангины у взрослого человека или у ребёнка могут возникнуть осложнения на сердце. Как правило, они проявляются в виде острой рев …

  • В норме срок протекания ангины составляет 5-10 дней. У детей длительность болезни обычно несколько большая (7-10 дней), чем у взрослых (5-8 дней), …

  • Осложнения на почках после перенесённой ангины занимают второе место по частоте возникновения после ревматических поражений сердечно-сосудистой си …

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *